Diskuse

Rozpoznání spektra CT nálezů sigmoidálního volvulu je důležité i přesto, že tato jednotka byla v minulosti diagnostikována rentgenologicky. V největší publikované retrospektivní studii, kterou jsme identifikovali (z Turecka, oblasti s endemickým výskytem sigmoideálního volvulu), byl prostý RTG snímek diagnostický ve 460 ze 708 případů (65 %) . Pouze 38 % pacientů v naší studii podstoupilo před intervencí rentgenové vyšetření a 10 % bariové klyzma. Předpokládáme, že podobné zobrazovací postupy jsou rozšířené. CT je v současné době diagnostickým vyšetřením volby u nespecifických gastrointestinálních problémů a často se provádí jako první.

Vyhodnotili jsme citlivost průřezových zobrazovacích nálezů, které, pokud je nám známo, nebyly dosud studovány. Znak víru je dobře známý jako známka volvulu různých částí gastrointestinálního traktu , ale jeho citlivost pro sigmoideální volvulus nebyla hodnocena. V našem souboru byl příznak víru přítomen pouze ve 12 z 21 případů (57 %), což naznačuje potřebu dalších zobrazovacích příznaků sigmoideálního volvulu. Středně těžká nebo těžká dilatace esovité kličky a přítomnost alespoň jednoho přechodového bodu esovitého střeva byly vysoce senzitivní, ale obstrukce z jakékoliv příčiny může způsobit dilataci a přechodový bod, což činí tyto znaky nespecifickými. Očekává se, že hodnocení přítomnosti dvou přechodových bodů bude specifičtější. K našemu překvapení byly dva přechodové body zjištěny pouze ve 12 z 21 případů (57 %). Kromě toho jsme pozorovali, že u pěti z 21 případů (24 %) nebylo možné s jistotou potvrdit, že se jedná o sigmoidní volvulus pomocí příčného zobrazení. Toto zjištění zdůrazňuje, že na CT snímcích je přítomno dříve nedoceněné spektrum projevů onemocnění a že ne u každého pacienta se objeví nálezy, které bychom očekávali při úplném zkroucení mezenteria.

Zjistili jsme dva nové znaky sigmoideálního volvulu, které mají odrážet patofyziologické rysy volvulu. Přítomnost dvou křížících se bodů přechodu sigmoidea v jednom místě nazýváme znak X-marks-the-spot (obr. 1A, 1B, 1C). Tento znak odráží úplné stočení dvou končetin střevní kličky na sebe, což připomíná twist-tie. Očekávalo se, že tento nález bude citlivý, ale byl zjištěn pouze v devíti z 21 případů (43 %). Vyšetření baryovým klystýrem obecně nehodnotí stav proximálního sigmatu, protože kontrastní sloupec neprochází distálním přechodem. Obecně se proto předpokládalo, že proximální sigmoideum má také ostrý přechod v důsledku úplného zkroucení, ale tento předpoklad se při příčném zobrazení nepotvrdil.

U několika pacientů došlo k jemnějšímu zkroucení jednoho ramene distálního sigmoidea, které způsobilo vizuální oddělení stěn kličky mezenterickým tukem (příznak rozštěpené stěny) (obr. 2A, 2B, 2C, 2D). Jediná klička nabývá v důsledku masového efektu přilehlého tuku v její střední části tvaru bilobedu nebo C, takže se jeví jako dvě dekompresní střevní kličky. U 11 z 21 pacientů (52 %) byl zjištěn příznak rozštěpené stěny.

Předpokládáme, že příznak rozštěpené stěny představuje časnější stadium stočení nebo stočení menšího rozsahu a že příznak X-marks-the-spot je důsledkem většího stupně stočení. Zkroucení distální části sigmatu může být předstupněm úplnějšího zkroucení zahrnujícího vzestupnou i sestupnou končetinu. Případně může být příznak rozštěpené stěny výsledkem uvolnění předchozího úplného zkroucení. Pokud jsou obě končetiny zcela stočeny kolem sebe, může těsnost stočení znemožnit vizualizaci vázaného mezenteriálního tuku. Tento předpoklad byl statisticky potvrzen, když analýza poměru šancí ukázala inverzní korelaci mezi oběma znaky. Užitečnost znaků X-marks-the-spot a split-wall je podpořena malým počtem případů (3/21,14 %), kdy nebyl proveden ani jeden z těchto nálezů.

Posuzovali jsme několik zavedených radiografických nálezů. V našem souboru byl neurčitý radiografický nález připsán u sedmi z 21 pacientů (33 %). Toto zjištění je podobné jako v předchozí zprávě, ve které byla třetina případů považována za diagnosticky náročnou. V 86 % případů jsme identifikovali distendovanou výduť esovité kličky ve tvaru obráceného písmene U. Tento nález je podobný jako v předchozí studii, která tento nález prokázala v 94 % případů. Stejná zpráva však naznačuje, že tento znak je nespecifický. Místo toho bylo zjištěno, že rozšíření distendované kličky sigmoidea do levé hemidiafragmy je senzitivní i specifické. V našem studijním vzorku jsme tento znak nezjistili. Původní studie popisující znak severní expozice uvádí senzitivitu 86 % , my jsme však tento znak nalezli pouze v 57 % případů. Tyto rozdíly lze částečně přičíst rozdílům v technice nebo bodování těchto znaků. Použili jsme skenogramy, které se pořizují s pacientem v poloze vleže, zatímco v několika předchozích studiích byly hodnoceny rentgenogramy v poloze vleže a ve vzpřímené poloze. Technika skenování může také zdůrazňovat aspekty střevního nálezu jinak než radiografie.

Znak kávového zrna je považován za specifický pro diagnózu sigmoidálního volvulu . Toto znamení bylo identifikováno u 76 % pacientů v našem souboru a může být nejlepším počátečním znakem naznačujícím sigmoidální volvulus. Umístění vrcholu kličky však k diagnóze významně nepřispívá, a to navzdory rozšířenému názoru, že sigmoidální volvulus klasicky směřuje do pravého horního kvadrantu. V naší studii měl stejný počet pacientů sigmoidální kličku buď ve střední čáře, nebo vlevo. Nejcitlivějším radiografickým nálezem v našem souboru byla nepřítomnost rektálního plynu na skiagramu, ale tento nález by se dal očekávat v každém případě obstrukce. Nepřítomnost rektálního plynu však špatně korelovala s dekompresí rekta na příčných snímcích. Při vyvozování závěrů o přítomnosti či nepřítomnosti rektálního obsahu na rentgenových snímcích vleže je třeba postupovat opatrně.

Přibližně v polovině případů jsme zjistili dilataci proximálního tračníku, podobně jako v předchozí studii . Pět ze sedmi skiagramů považovaných za neurčité vykazovalo proximální dilataci tlustého střeva a tento nález přispěl k diagnostické nejistotě. Vzhledem k tomu, že žádný rentgenový znak není vysoce senzitivní, hrají roli průřezové zobrazovací znaky. Výsledky naší analýzy podskupin naznačují, že pokud jsou rentgenogramy neurčité, mohou být znaky split-wall a whirl užitečnější než znaky úplnějšího zkroucení (dva přechodové body a znak X-marks-the-spot). Přídatnou hodnotu CT dále ilustruje pozorování, že v pěti ze sedmi případů (71 %), kdy byly skiagramy hodnoceny jako neurčité, byly snímky příčného řezu hodnoceny jako jednoznačně ukazující sigmoidální volvulus.

CT se často používá k posouzení ischemie střeva, základní komplikace sigmoidálního volvulu. Střevní ischemie může přejít v infarkt, perforaci a smrt. V naší analýze CT příznaky obecně špatně korelovaly s endoskopicky nebo chirurgicky prokázanou ischémií. CT nálezy však byly přítomny u všech tří pacientů s nekrózou střeva, což naznačuje vyšší senzitivitu v případě přítomnosti upřímného infarktu. Výsledky některých předchozích studií naznačují, že CT nálezy ischemie jsou necitlivé a nespecifické , jiné však prokázaly vysokou citlivost při detekci ohrožení střevní stěny a dobrou korelaci s rozsahem ischemie nebo infarktu .

Naše studie měla několik omezení. Za prvé, analyzovaný vzorek byl relativně malý. Nízká prevalence onemocnění omezuje proveditelnost rozsáhlé studie. Za druhé, všechny snímky analyzovali radiologové, kteří znali konečnou diagnózu, a tato znalost mohla zkreslit bodování specifických zobrazovacích znaků na základě předem stanovených předpokladů hodnotitele. Tento faktor jsme do jisté míry kontrolovali použitím tří hodnotitelů. Za třetí, některé zobrazovací znaky sigmoideálního volvulu byly hodnoceny subjektivně a bez číselných kritérií. Ke korekci tohoto faktoru jsme v případech rozporů mezi pozorovateli použili konsenzus. Začtvrté, případy byly identifikovány podle specifického kódu Mezinárodní klasifikace nemocí a endoskopického nebo chirurgicko-patologického potvrzení, takže případy mohly být opomenuty, pokud nebyly vhodně kódovány. Naše kritéria pro zařazení mohla způsobit zkreslení výběru pacientů, kteří měli závažnější onemocnění, jež by vedlo k operaci a následnému chirurgicko-patologickému hodnocení. Za páté, citlivost pro příznak víru mohla být podhodnocena, protože nebyly provedeny multiplanární reformulace. Pokud byly k dispozici, byly použity koronální rekonstrukce, které byly obecně považovány za užitečné. A konečně, k vyhodnocení prediktivních hodnot a specifičnosti zobrazovacích příznaků jsme nepoužili žádnou kontrolní skupinu potenciálních entit, které mohou napodobovat volvulus. Ačkoli by bylo náročné vybrat vhodnou srovnávací skupinu systematickým způsobem, tento design by byl vhodnou cestou dalšího výzkumu.

Dospěli jsme k závěru, že CT pacientů se sigmoideálním volvulusem vykazuje spektrum nálezů, které lze přiblížit pomocí zavedených a nových zobrazovacích znaků, ale že neurčité znaky mohou být přítomny u jedné čtvrtiny pacientů. Potřebu posoudit více zobrazovacích znaků podporuje relativně nízká citlivost několika nálezů, o nichž se obecně předpokládá, že jsou citlivé (např. znak víru a znak severní expozice). Navrhujeme znak X-marks-the-spot jako marker kompletnějšího volvulu a znak split-wall jako marker méně závažného zvratu. CT znaky byly neúčinné pro předpověď přítomnosti patologicky prokázané ischemie, dokud nedošlo k upřímné nekróze střeva. Bylo by zajímavé provést další šetření s cílem zjistit, zda mají zobrazovací příznaky sigmoideálního volvulu prognostickou hodnotu.

.