Diskussion

Erkendelse af spektret af CT-udtryk af sigmoid volvulus er vigtig, selv om denne enhed tidligere er blevet diagnosticeret radiografisk. I den største offentliggjorte retrospektive undersøgelse, som vi har identificeret (fra Tyrkiet, et område med endemisk sigmoid volvulus), var røntgenbilleder diagnostiske i 460 ud af 708 tilfælde (65%) . Kun 38 % af patienterne i vores undersøgelse havde gennemgået røntgenfotografering og 10 % havde gennemgået et barium lavement før indgrebet. Vi har mistanke om, at lignende billeddannelsespraksis er meget udbredt. CT er den nuværende diagnostiske undersøgelse af valg for uspecifikke gastrointestinale problemer og udføres ofte først.

Vi evaluerede følsomheden af tværsnitlige billeddannelsesfund, der så vidt vides ikke tidligere er blevet undersøgt. Whirl-tegnet er velkendt som tegn på volvulus af forskellige dele af mave-tarmkanalen , men dets følsomhed for sigmoid volvulus er ikke blevet evalueret. I vores serie var whirl-tegnet kun til stede i 12 ud af 21 tilfælde (57 %), hvilket indikerer behovet for yderligere billeddiagnostiske tegn på volvulus sigmoideus. Moderat eller alvorlig dilatation af sigmoid og tilstedeværelsen af mindst ét overgangspunkt i colon sigmoideum var meget følsomme, men obstruktion af enhver årsag kan forårsage dilatation og et overgangspunkt, hvilket gør disse tegn uspecifikke. Vurdering af tilstedeværelsen af to overgangspunkter ville forventes at være mere specifik. Til vores overraskelse blev der kun påvist to overgangspunkter i 12 ud af 21 tilfælde (57 %). Desuden observerede vi, at fem ud af 21 tilfælde (24 %) ikke med sikkerhed kunne bekræftes som sigmoid volvulus ved hjælp af tværsnitsbilleder. Dette fund understreger, at der findes et tidligere uvurderet spektrum af sygdomsudtryk på CT-scanninger, og at ikke alle patienter vil have fund, som man ville forvente ved fuldstændig mesenterial vridning.

Vi identificerede to nye tegn på sigmoid volvulus, der er beregnet til at afspejle de patofysiologiske træk ved volvulus. Vi kalder tilstedeværelsen af to krydsende sigmoide overgangspunkter på et enkelt sted for X-marks-the-spot-tegnet (fig. 1A, 1B, 1C). Dette tegn afspejler en fuldstændig vridning af to af tarmsløjfens lemmer om sig selv, hvilket ligner en vridning af et slips. Dette fund forventedes at være følsomt, men det blev kun påvist i ni ud af 21 tilfælde (43 %). Barium enema-undersøgelser vurderer generelt ikke status for det proximale sigmoid, fordi kontrastkolonnen ikke passerer den distale overgang. Det blev derfor generelt antaget, at det proximale sigmoid også havde en skarp overgang på grund af en fuldstændig vridning, men denne antagelse blev ikke bekræftet ved tværsnitsbilleder.

Flere patienter havde en subtilere vridning af en enkelt gren af det distale sigmoid, der forårsagede visuel adskillelse af løkkenes vægge af mesenterisk fedt (split-wall tegn) (Fig. 2A, 2B, 2C, 2D). Den enkelte løkke antager en tosidet eller C-form på grund af masseeffekten fra det tilstødende fedt i dens midterste del, hvilket får den til at se ud som to dekomprimerede tarmsløjfer. Et split-wall tegn blev fundet hos 11 af de 21 patienter (52%).

Vi formoder, at split-wall tegnet repræsenterer et tidligere stadium i vridningen eller en vridning af mindre omfang, og at X-marks-the-spot tegnet er resultatet af en større grad af vridning. Vridning af den distale del af sigmoideum kan være en forløber for en mere komplet vridning, der involverer både de opstigende og de nedstigende lemmer. Alternativt kan split-wall tegnet være et resultat af en afvikling af en tidligere fuldstændig vridning. Når de to lemmer er fuldstændig vredet rundt om hinanden, kan den stramme vridning udelukke, at man kan se det indsnævrede mesenteriale fedt. Denne antagelse blev statistisk bekræftet, da odds ratio analysen viste en omvendt korrelation mellem de to tegn. Nytteværdien af X-marks-the-spot- og split-wall-tegnene understøttes af det lille antal tilfælde (3/21,14%), hvor ingen af disse to tegn blev fundet.

Vi vurderede flere etablerede radiografiske fund. I vores serie blev der tildelt et ubestemt radiografisk indtryk hos syv ud af 21 patienter (33%). Dette resultat svarer til det i en tidligere rapport, hvor en tredjedel af tilfældene blev vurderet diagnostisk udfordrende. Vi identificerede et udspilet ahaustral sigmoid med en omvendt U-form i 86 % af tilfældene. Dette fund svarer til en tidligere undersøgelse, der viste dette fund i 94 % af tilfældene. I samme rapport blev det imidlertid antydet, at dette tegn er uspecifikt. I stedet blev det konstateret, at udvidelsen af den udspilede sigmoidsløjfe til venstre hemidiaphragma var både sensitiv og specifik. Vi identificerede ikke dette tegn i vores undersøgelsesprøve. Den oprindelige undersøgelse, der beskrev det nordlige eksponeringstegn, rapporterede en sensitivitet på 86 % , men vi fandt dette tegn kun i 57 % af tilfældene. Disse forskelle kan til dels skyldes forskelle i teknik eller scoring af disse tegn. Vi anvendte scanogrammer, som opnås med patienten liggende, mens der i flere tidligere undersøgelser blev vurderet liggende og stående røntgenbilleder i liggende og stående stilling. Scanogramteknik kan også fremhæve aspekter af tarmfundene anderledes end ved radiografi.

Koffebønnetegnet menes at være specifikt for diagnosen sigmoid volvulus . Dette tegn blev identificeret hos 76 % af patienterne i vores serie og kan være det bedste indledende kendetegn, der tyder på sigmoid volvulus. Placeringen af loopens apex bidrager imidlertid ikke væsentligt til diagnosen på trods af den populære opfattelse, at sigmoid volvulus klassisk peger mod højre øvre kvadrant. I vores undersøgelse havde lige mange patienter sigmoidlopper enten i midterlinjen eller til venstre. Det mest følsomme radiografiske fund i vores serie var fraværet af rektal gas på scanogrammet, men dette fund ville være forventeligt i ethvert tilfælde af obstruktion. Fraværet af rektal gas korrelerede imidlertid dårligt med rektal dekompression på tværsnitsbilleder. Man bør være forsigtig med at drage konklusioner om tilstedeværelsen eller fraværet af rektalt indhold på røntgenbilleder i rygliggende stilling.

Vi fandt proximal colonic dilatation i ca. halvdelen af tilfældene, svarende til resultaterne i en tidligere undersøgelse . Fem af de syv scanogrammer, der blev vurderet som ubestemte, viste proximal colonic dilatation, og dette fund bidrog til den diagnostiske usikkerhed. Da ingen radiografiske tegn er meget følsomme, er der en rolle for tværgående billeddannende tegn. Resultaterne af vores subgruppeanalyse tyder på, at hvis røntgenbillederne er ubestemte, kan split-wall- og hvirveltegnene være mere nyttige end tegn på mere fuldstændig vridning (to overgangspunkter og X-marks-the-spot-tegnet). Den additive værdi af CT illustreres yderligere af observationen af, at i fem ud af syv tilfælde (71 %), hvor scanogrammer blev vurderet som ubestemte, blev tværsnitsbillederne vurderet til helt sikkert at vise sigmoid volvulus.

CT bruges ofte til at vurdere tarmiskæmi, som er den grundlæggende komplikation ved sigmoid volvulus. Tarmiskæmi kan udvikle sig til infarkt, perforation og død. I vores analyse korrelerede CT-tegn dårligt med endoskopisk eller kirurgisk påvist iskæmi generelt. CT-fund var imidlertid til stede hos alle tre patienter med tarmnekrose, hvilket tyder på højere følsomhed, hvis der er åbenlys infarkt til stede. Resultaterne af nogle tidligere undersøgelser tyder på, at CT-fund af iskæmi er ufølsomme og uspecifikke , men andre har vist høj følsomhed i påvisningen af tarmvægskompromittering og god korrelation med omfanget af iskæmi eller infarkt .

Vores undersøgelse havde flere begrænsninger. For det første var den analyserede stikprøvestørrelse relativt lille. Lav sygdomsprævalens begrænser gennemførligheden af en undersøgelse i stor skala. For det andet blev alle billeder analyseret af radiologer, der kendte den endelige diagnose, og denne viden kan have skævvredet scoringen af specifikke billeddiagnostiske tegn baseret på en scorerens forudbestemte antagelser. Vi kontrollerede til en vis grad for denne faktor ved at bruge tre bedømmere. For det tredje blev nogle billeddannende træk ved sigmoid volvulus vurderet subjektivt og uden numeriske kriterier. For at korrigere for denne faktor anvendte vi konsensus i tilfælde af uoverensstemmelse mellem observatørerne. For det fjerde blev tilfælde identificeret ved hjælp af en specifik kode i International Classification of Diseases og endoskopisk eller kirurgisk-patologisk bekræftelse, så tilfælde kan være blevet overset, hvis de ikke blev kodet korrekt. Vores inklusionskriterier kan have medført en skævhed i udvælgelsen af patienter, der havde mere alvorlig sygdom, som ville resultere i kirurgi og den deraf følgende kirurgisk-patologiske evaluering. For det femte kan følsomheden for hvirveltegnet være blevet undervurderet, fordi der ikke blev foretaget multiplanreformationer. Der blev anvendt koronale rekonstruktioner, når de var tilgængelige, og de blev generelt anset for nyttige. Endelig anvendte vi ingen kontrolgruppe af potentielle enheder, der kan efterligne volvulus, til at evaluere de prædiktive værdier og specificiteten af billeddannende tegn. Selv om det ville være en udfordring at vælge en passende sammenligningsgruppe på en systematisk måde, ville dette design være en passende vej for yderligere forskning.

Vi konkluderer, at CT af patienter med sigmoid volvulus viser et spektrum af fund, der kan tilnærmes ved brug af etablerede og nye billeddannelsestegn, men at der kan være ubestemte træk til stede hos en fjerdedel af patienterne. Behovet for at vurdere for flere billeddiagnostiske tegn understøttes af den relativt lave følsomhed af flere fund, som generelt er blevet antaget at være følsomme (f.eks. hvirveltegnet og det nordlige eksponeringstegn). Vi foreslår X-marks-the-spot-tegnet som en markør for mere komplet volvulus og split-wall-tegnet som en markør for mindre alvorlig vridning. CT-tegn var ineffektive til forudsigelse af tilstedeværelsen af patologisk bevist iskæmi, indtil der var åbenlys tarmnekrose. Yderligere undersøgelser for at afgøre, om billeddiagnostiske tegn på sigmoid volvulus har prognostisk værdi, ville være af interesse.