Baggrund for overfyldte skadestuer

Overfyldte skadestuer opstår, når tjenesteudbydere og processer fungerer langsommere end antallet af nye patienter, der ankommer til skadestuen. Når udbuddet af ressourcer ikke kan matche efterspørgslen efter service, oplever patienterne en behandling af lavere kvalitet, dårligere sundhedsresultater, og de rapporterer dårlig tilfredshed.

Ventetiden på skadestuerne kan mere eller mindre kategoriseres i tre komponenter: (1) Dør til læge, (2) Læge til disposition og (3) Disposition til afgang. Ventetiden fra det øjeblik, hvor patienten kommer ind på skadestuen, til det øjeblik, hvor de ser en læge, er den største faktor, der bestemmer patienttilfredsheden. Det er blevet konstateret, at størstedelen af den tid, som patienterne bruger på skadestuen, er “behandlingstid”, før de overhovedet kommer til at se en læge.

Ofte har de patienter, der besøger skadestuen, ikke akutte sygdomme eller skader. En amerikansk undersøgelse viste, at over 50 % af besøgene på skadestuen ikke var akutte tilfælde, som kunne behandles i en anden sammenhæng. For at løse dette problem skal der etableres bedre metoder til at identificere og omplacere disse patienter til de relevante sundhedsafdelinger og optimere venteværelserne i forhold til patienternes tilstand. I takt med at sygesikringen i mange lande bliver stadig dyrere, og behovet for leverandører af primær sundhedspleje øges, vokser behovet for at løse problemet med overfyldte skadestuer.

Triage-system til sortering og prioritering af patienter

Afdelinger for akutmodtagelser møder hver dag patienter med en bred vifte af sygdomme og skader af forskellig sværhedsgrad. Som følge heraf er triageprocessen en vigtig del af arbejdsgangen på skadestuen for at sortere og prioritere akutte patienter med henblik på behandling. Ineffektive eller uorganiserede triagesystemer resulterer i, at patienterne ikke kan se deres læge inden for den anbefalede tid, som det fremgår af nedenstående skema:

https://www.cihi.ca/en/HCIC2012_CH2_EN.pdf

Triagesystemet kan optimeres ved hjælp af teknikken RCE/RME (Rapid Clinical Examination/ Rapid Medical Evaluation). I øjeblikket er det almindeligt, at triagering sker ved registreringen eller af en specialuddannet sundhedsperson efter registreringen. Memorial Health Center brugte RCE-processen til at opnå reduceret gennemsnitlig opholdslængde (LOS) og antallet af patienter, der forlader stedet uden behandling (LWOT). Et karakteristisk træk ved RCE er, at patienter, der besøger skadestuen, møder en læge, som straks vurderer, om de er en akut patient (slagtilfælde, brystsmerter, traume osv.) eller en ikke-akut patient, som kan sendes tilbage til venteområdet. Memorial oplevede en reduktion på 68 % i den lange ventetid for indlagte patienter og en reduktion på 50 % i LWOT. Yderligere oplysninger findes i følgende casestudie:

• Casestudie: Rapid Clinical Examination Results in ED Efficiency at Memorial Health Center

Standardisering af triagesystemet blandt sundhedsplejersker på skadestuen er også en vigtig teknik til at forbedre effektiviteten. For at sikre, at alle sygeplejersker, klinikere og læger bruger den samme terminologi og de samme retningslinjer til at sortere patienter, implementerede Hillcrest Hospital Emergency Severity Index (ESI). Med ESI-uddannelse af personalet og en model med opdelt flow, der behandler akutte og ikke-akutte patienter separat, lykkedes det Hillcrest at reducere LOS og LWOT. En yderligere teknik blev anvendt ved at give hvert enkelt personalemedlem en lamineret ESI Implementation Handbook for at hjælpe personalet med at identificere de forskellige triage-niveauer:.

• Case Study: Emergency Severity Index of AHRQ forkorter ventetiden på Hillcrest’s Emergency Department
• Værktøj: Implementeringsretningslinjer for Canadian Emergency Department Triage & Acuity Scale (CTAS)

Clinical Decision Unit for Low Acuity Patients

Akutafdelinger er overfyldte, bl.a. fordi der ikke er nok fysisk plads til at behandle alle patienter. En mulig løsning på dette problem er at adskille venteområdet fysisk for patienter under forskellige omstændigheder. En metode til differentiering er at adskille kritiske patienter og ikke-kritiske patienter i venteværelserne til behandling. Venterummene kan endda fysisk opdeles i forskellige “zoner” for patienter på forskellige tidspunkter i venteprocessen. Desuden kan patienter med lav akutitet behandles i et separat område, f.eks. i en klinisk beslutningsenhed (CDU), for at reducere trafikken på skadestuen yderligere. Denne metode er blevet indført af flere sundhedsorganisationer under forskellige navne, herunder Fast Track-metoden eller split-flow-modellen.

http://www.mmicglobal.com/interior.php/pid/82/sid/499

I 2004 åbnede John Muir Medical Centre i Californien en midlertidig CDU i en treårig periode i stedet for, at der blev bygget en permanent CDU. Det var en mobil kirurgisk enhed med 7 senge, der blev opstillet på hospitalets parkeringsplads, hvor ikke akutte patienter blev overvåget og behandlet. Den midlertidige CDU reducerede ventetiden på skadestuen, forbedrede patientflowet, øgede kapaciteten af tilgængelige indlæggelsessenge og eliminerede behovet for at omdirigere ambulancer fra skadestuen på travle tidspunkter. Der kan læses mere om brugen af CDU’er til at forbedre effektiviteten på skadestuen i disse ressourcer:

• Case Study: Temporary Clinical Decision Unit at John Muir Medical Centre
• Artikel: Brug af kliniske beslutningsenheder til at forbedre effektiviteten på skadestuen
• Tool: Håndbog og protokoller for kliniske beslutningsenheder

Holder patienterne lodret

En anden dokumenteret teknik til at reducere overfyldte skadestuer er at holde patienterne lodret. Ofte har skadestuerne ikke nok senge til at behandle indkommende patienter. Ideen er at forhindre, at ikke akutte patienter unødigt optager sengepladser, hvis de kan behandles på anden vis. F.eks. ved at indrette et venteområde til laboratorieprøver med stole og liggestole i stedet for at lade patienterne vente på deres prøveresultater fra senge. En anden metode er at vælge oral medicin frem for intravenøse (IV) indsprøjtninger, hvor det er muligt, for at holde patienter med lav akutitet oprejst og dermed optage mindre plads. Flere oplysninger og metoder til at holde patienterne lodret på skadestuen:

• Artikel: Hold patienterne lodret på skadestuen

Lean-processer og -værktøjer

Lean-processer og -værktøjer kan bruges til at forudsige tendenser, identificere trin uden værditilvækst og fjerne spild i ethvert arbejdsflow. Da lean-teknikkerne blev anvendt på skadestuen på Florida Hospital i Orlando, oplevede organisationen et fald i LOS og stigninger i antallet af patientbesøg pr. måned, procentdelen af patienter, der vurderede den samlede behandling på skadestuen højt, og antallet af indlæggelser pr. måned. De sparede også 5,3 millioner dollars efter to års implementering. Casestudiet nedenfor beskriver hospitalets lean ED Care-model og de resultater, der blev opnået ved implementeringen af den. Kortlægning af værdistrømme er et nyttigt lean procesværktøj, der kan bruges til at undersøge ineffektivitet i eksisterende arbejdsgange på skadestuen.

• Case Study: Hvordan Florida Hospital Orlando brugte Lean-processen til at spare millioner af dollars og reducere tiden fra dør til dør på skadestuen
• Artikel: Hvad er værdistrømskortlægning?

Key Takeaways

Der findes en række påviste strategier til at løse problemet med overfyldte skadestuer og de dermed forbundne lange ventetider. En række innovative procesforbedringer kan anvendes til at forbedre behandlingen og tilfredsheden hos patienterne på skadestuen. Standardisering af processer, anvendelse af evidensbaserede plejeprotokoller og optimal udnyttelse af den tilgængelige plads er nøglen til forbedringer på skadestuen. Samarbejde med hospitalsafdelinger med henblik på at forbedre flowet og identificere ressourcer i lokalsamfundet til at tage sig af patienter, der ikke er akutte, er også mulige strategier.

• Hvordan kan unødvendig brug af sundhedsvæsenet elimineres?