Introduction
Alopecia areata er en almindelig form for alopeci hos mennesker. Det er den næstmest almindelige alopeci, der ikke er skæmmende, og den rammer op til 2 % af befolkningen på et tidspunkt i deres liv. Genetik og immunitet er de vigtigste faktorer, der bidrager til sygdommen. Autoimmun aktivitet i hårsækken er blevet forbundet med forstyrrelser i hårcyklus og alopeci. Alopecia areata har et varierende forløb, der kan være vedvarende, især når hårtabet er omfattende. Den kan vise sig i forskellige mønstre, hvoraf det mest almindelige er det pletvise mønster, der normalt ses som afrundede alopeciske områder, som regel i hovedbunden, men som kan udvikle sig til totalt hårtab kun i hovedbunden (alopecia totalis) og totalt hårtab i hovedbunden og på hele kroppen (alopecia universalis).
Og selv om den præcise patogenese fortsat er uklar, men alopecia areata menes at have en multifaktoriel ætiologi, der involverer genetisk prædisponering, immunitet og miljømæssige faktorer. Undersøgelser, der omfatter hele genomet, har bekræftet, at alopecia areata er forbundet med humane leukocytantigengener (HLA-gener). HLA-DQB1*03-allelen kan bl.a. være en vigtig markør for modtagelighed for alopecia areata. Der er blevet identificeret flere genetiske loci, der er forbundet med alopecia areata, hvoraf mange er involveret i immunfunktionen. Især et locus, der indeholder gener, som koder for receptor D for naturlige dræberceller (NKG2D), NKG2DL3-ligand og tidlig retinsyre 1L-transkript (også kaldet ULBP6), blev på enestående vis involveret i alopecia areata og ikke i andre autoimmune sygdomme. Dette tyder på en nøglerolle i patogenesen. Blandt miljømæssige faktorer er følelsesmæssig eller fysisk stress, vaccinationer og infektioner blevet rapporteret som mulige udløsende faktorer.
Hårfolliklen er et immunprivilegeret sted, hvilket forhindrer autoimmune reaktioner mod autoantigener, der udtrykkes i folliklen. Dette opnås ved hjælp af flere strategier, herunder lavt udtryk for større histokompatibilitetskompleks klasse I- og II-molekyler, som normalt stimulerer naturlige dræberceller (NK), og højt udtryk for makrofaginhibitorisk faktor (MIF) og naturlig dræbercelleinhibitor. Dette forhindrer infiltration af en undertype af T-lymfocytter, CD56+ NKG2D+ naturlige dræberceller.
Tab af immunprivilegium resulterer i ophobning af mastceller og CD56+ NKG2D+ naturlige dræberceller omkring hårsækken, hvilket fører til forstærket produktion af tumornekrosefaktor-α og interferon-γ, som efterfølgende inducerer ekspression af major histokompatibilitetskompleks klasse I og klasse II,. I alopecia areata er der fundet en overvægt af interferon-γ-vejen og dens relaterede cytokiner såsom interleukin-2 og interleukin-15 samt en overvægt af cytotoksiske T-celler, begge medieret af Janus kinase (JAK) som deres downstream-effektorer.
Forskellige behandlinger, der synes at være effektive mod alopecia areata, har en immunosuppressiv virkning. Det drejer sig bl.a. om steroider, cyclosporin, methotrexat, azathioprin, sulfasalazin og biologiske lægemidler. Blandt de terapeutiske alternativer, der er beskrevet i litteraturen, er alopecia areata blevet behandlet med succes med simvastatin og ezetimibe i flere rapporter og sagsserier. Dette er en off-label-behandling, der er rapporteret til behandling af denne patologi, hvilket indikerer, at denne kombination kan være en effektiv behandling. Der er dog blandede resultater med både hårrepopulation og serier, der rapporterer ingen respons ved brug af det,
Simvastatin, en 3-hydroxy-3-methylglutarylcoenzyme A reduktase (statin) inhibitor, reducerer atherogenese og kardiovaskulær morbiditet. Det er blevet foreslået, at statiner har en potentiel terapeutisk effekt i alopecia areata på grund af deres modulering af Janus kinase/STAT-vejen. Ezetimib, et lipidsænkende middel, der selektivt hæmmer den intestinale absorption af kolesterol og phytosteroler, skulle have en immunmodulerende og antiinflammatorisk virkning, tilsyneladende fordi det påvirker frigivelsen af cytokiner fra lymfocytter.Den terapeutiske mekanisme er fortsat ukendt, men kunne involvere en reduktion af cytokiner, hæmning af Janus kinase/STAT-vejen og en stigning i regulatoriske T-celler.
Case report
Vi præsenterer en 23-årig kvindelig patient med en historie af atopisk dermatitis i barndommen, uden anden personlig eller familiemæssig historie af interesse. Hun blev konsulteret på grund af en treårig historie med alopecic plaques, der startede i hovedbunden og udviklede sig til resten af de behårede områder på kroppen. Tilstanden involverede øjenbryn, øjenvipper, skambenet og armhulerne og forårsagede store følelsesmæssige konsekvenser og vanskeligheder med at udføre sociale aktiviteter. Patienten var blevet behandlet med forskellige terapier med god adhærens, uden nogen total eller delvis repopulation efter behandlingen. Disse omfattede orale, topiske og intralesionale kortikosteroider, topisk immunterapi med difencipron og brug af minoxidil 5% hårlotion.
En fysisk undersøgelse afslørede total alopeci i hovedbunden, øjenbryn, øjenvipper, armhuler og skambenet. Desuden havde hun en positiv trækprøve uden negleforandringer. Der blev foretaget en undersøgelse for at udelukke comorbiditeter, med en komplet blodtælling, skjoldbruskkirtelprøver, D-vitamin, lipid-, lever- og biokemisk profil inden for normale intervaller. Negative antinukleære og antithyreoideaantistoffer.
På grund af manglende reaktion på tidligere behandlinger blev hun tilbudt behandling med simvastatin og ezetimibe, en off-label-behandling, der er beskrevet i litteraturen til behandling af denne patologi. Simvastatin blev ordineret i en dosis på 40 milligram kombineret med ezetimibe på 10 milligram oralt dagligt i 60 uger, ikke kombineret med andre behandlinger. Der blev foretaget kliniske og fotografiske kontroller med patientens samtykke før behandlingsstart (figur 1) og under kontroller 2, 8, 16, 24, 36, 44, 52 og 60 uger (figur 2 og 3) efter behandlingsstart. Simvastatin og ezetimibe blev afbrudt efter 60 ugers brug, uden tilbagefald eller bivirkninger efter et års opfølgning.