Diskussion

Die Kenntnis des Spektrums der CT-Erscheinungen des Sigmoidvolvulus ist wichtig, auch wenn diese Entität in der Vergangenheit radiologisch diagnostiziert wurde. In der größten veröffentlichten retrospektiven Studie, die wir identifiziert haben (aus der Türkei, einem Gebiet mit endemischem Sigmavolvulus), waren einfache Röntgenbilder in 460 von 708 Fällen (65 %) diagnostisch. Nur 38 % der Patienten in unserer Studie hatten sich vor dem Eingriff einer Röntgenuntersuchung und 10 % einem Bariumeinlauf unterzogen. Wir vermuten, dass ähnliche bildgebende Verfahren weit verbreitet sind. Die CT ist derzeit die diagnostische Untersuchung der Wahl bei unspezifischen gastrointestinalen Problemen und wird häufig als erste durchgeführt.

Wir haben die Sensitivität von Querschnittsbefunden der Bildgebung untersucht, die unseres Wissens bisher noch nicht untersucht wurden. Das Wirbelzeichen ist ein anerkanntes Zeichen für einen Volvulus in verschiedenen Teilen des Magen-Darm-Trakts, aber seine Sensitivität für einen Sigmavolvulus wurde noch nicht untersucht. In unserer Serie war ein Whirl-Zeichen nur in 12 von 21 Fällen (57 %) vorhanden, was auf die Notwendigkeit zusätzlicher bildgebender Zeichen für einen Sigmavolvulus hinweist. Eine mäßige oder schwere Dilatation des Sigmas und das Vorhandensein von mindestens einem Übergangspunkt des Sigmas waren hochsensitiv, aber eine Obstruktion jeglicher Ursache kann eine Dilatation und einen Übergangspunkt verursachen, was diese Zeichen unspezifisch macht. Eine Bewertung des Vorhandenseins von zwei Übergangspunkten wäre erwartungsgemäß spezifischer. Zu unserer Überraschung wurden nur in 12 von 21 Fällen (57 %) zwei Übergangspunkte festgestellt. Darüber hinaus stellten wir fest, dass in fünf von 21 Fällen (24 %) mit Hilfe der Querschnittsbildgebung nicht sicher bestätigt werden konnte, dass es sich um einen Volvulus sigmoideus handelt. Dieser Befund unterstreicht, dass es auf CT-Scans ein bisher nicht beachtetes Spektrum von Krankheitserscheinungen gibt und dass nicht jeder Patient Befunde aufweist, die man bei einer vollständigen Mesenterialverdrehung erwarten würde.

Wir haben zwei neue Anzeichen für einen Sigmavolulus identifiziert, die die pathophysiologischen Merkmale des Volvulus widerspiegeln sollen. Wir nennen das Vorhandensein von zwei sich kreuzenden Sigma-Übergangspunkten an einer einzigen Stelle das X-marks-the-spot-Zeichen (Abb. 1A, 1B, 1C). Dieses Zeichen spiegelt eine vollständige Verdrehung von zwei Schenkeln einer Darmschlinge um sich selbst wider und ähnelt einem Twist-Tie. Dieser Befund sollte empfindlich sein, wurde aber nur in neun von 21 Fällen (43 %) entdeckt. Bei Bariumeinlaufuntersuchungen wird der Zustand des proximalen Sigmas im Allgemeinen nicht beurteilt, da die Kontrastmittelsäule den distalen Übergang nicht passiert. Daher wurde im Allgemeinen angenommen, dass auch das proximale Sigma einen scharfen Übergang aufgrund einer vollständigen Verdrehung aufweist, aber diese Annahme wurde bei der Querschnittsbildgebung nicht bestätigt.

Bei einigen Patienten lag eine subtilere Verdrehung eines einzelnen Schenkels des distalen Sigmas vor, die eine visuelle Trennung der Schlingenwände durch Mesenterialfett verursachte (Split-Wall-Zeichen) (Abb. 2A, 2B, 2C, 2D). Die einzelne Schleife nimmt aufgrund des Masseneffekts durch das angrenzende Fett in ihrem mittleren Bereich eine zweilappige oder C-Form an, wodurch sie wie zwei dekomprimierte Darmschlingen erscheint. Ein Split-Wall-Zeichen wurde bei 11 der 21 Patienten (52 %) gefunden.

Wir vermuten, dass das Split-Wall-Zeichen ein früheres Stadium der Verdrehung oder eine Verdrehung geringeren Ausmaßes darstellt und dass das X-marks-the-spot-Zeichen aus einem größeren Grad der Verdrehung resultiert. Die Verdrehung des distalen Teils des Sigmas kann ein Vorläufer einer umfassenderen Verdrehung sein, die sowohl die aufsteigenden als auch die absteigenden Gliedmaßen betrifft. Alternativ dazu kann das Split-Wall-Zeichen das Ergebnis einer Aufhebung einer früheren vollständigen Verdrehung sein. Wenn die beiden Gliedmaßen vollständig umeinander gedreht sind, kann die Enge der Drehung die Sicht auf das gebundene Mesenterialfett verhindern. Diese Vermutung wurde statistisch bestätigt, als die Odds-Ratio-Analyse eine umgekehrte Korrelation zwischen den beiden Zeichen ergab. Die Nützlichkeit der X-marks-the-spot- und Split-wall-Zeichen wird durch die geringe Anzahl von Fällen (3/21,14%) unterstützt, in denen keiner der beiden Befunde erhoben wurde.

Wir bewerteten mehrere etablierte Röntgenbefunde. In unserer Serie wurde bei sieben von 21 Patienten (33 %) ein unbestimmter Röntgenbefund erhoben. Dieser Befund ist ähnlich wie in einem früheren Bericht, in dem ein Drittel der Fälle als diagnostisch schwierig eingestuft wurde. Wir konnten in 86 % der Fälle ein erweitertes ahaustrales Sigma mit einer umgekehrten U-Form feststellen. Dieser Befund ist ähnlich wie in einer früheren Studie, in der dieser Befund in 94 % der Fälle festgestellt wurde. Im selben Bericht wurde jedoch darauf hingewiesen, dass dieses Zeichen unspezifisch ist. Stattdessen erwies sich die Ausdehnung der erweiterten Sigmaschlinge auf das linke Hemidiaphragma als sensitiv und spezifisch. Wir haben dieses Zeichen in unserer Studienstichprobe nicht gefunden. Die ursprüngliche Studie, in der das Zeichen der Nordexposition beschrieben wurde, wies eine Sensitivität von 86 % auf, während wir dieses Zeichen nur in 57 % der Fälle fanden. Diese Diskrepanzen können zum Teil auf Unterschiede in der Technik oder der Bewertung dieser Zeichen zurückzuführen sein. Wir verwendeten Scanogramme, die in Rückenlage des Patienten erstellt werden, während in mehreren früheren Studien Röntgenbilder in Rückenlage und aufrecht stehend bewertet wurden. Die Technik des Scanogramms kann auch Aspekte der Darmbefunde anders akzentuieren als die Röntgenaufnahme.

Das Kaffeebohnen-Zeichen gilt als spezifisch für die Diagnose eines Sigmavolvulus. Dieses Zeichen wurde bei 76 % der Patienten in unserer Serie festgestellt und ist möglicherweise das beste anfängliche Merkmal, das auf einen Volvulus sigmoideus hinweist. Die Lage des Scheitelpunkts der Schlinge trägt jedoch nicht wesentlich zur Diagnose bei, trotz der weit verbreiteten Meinung, dass ein Sigmavulum klassischerweise in Richtung des rechten oberen Quadranten zeigt. In unserer Studie lag die Sigmaschlinge bei gleich vielen Patienten entweder auf der Mittellinie oder auf der linken Seite. Der empfindlichste radiologische Befund in unserer Serie war das Fehlen von rektalem Gas auf dem Scanogramm, aber dieser Befund wäre in jedem Fall einer Obstruktion zu erwarten gewesen. Das Fehlen von rektalem Gas korrelierte jedoch schlecht mit der rektalen Dekompression auf Querschnittsbildern. Bei Schlussfolgerungen über das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von rektalem Inhalt auf Röntgenbildern in Rückenlage ist Vorsicht geboten.

Wir fanden in etwa der Hälfte der Fälle eine proximale Kolon-Dilatation, ähnlich wie in einer früheren Studie. Fünf der sieben als unbestimmt eingestuften Röntgenbilder wiesen eine proximale Kolondilatation auf, und dieser Befund trug zur diagnostischen Unsicherheit bei. Da kein radiologisches Zeichen hochsensibel ist, spielen bildgebende Querschnittszeichen eine Rolle. Die Ergebnisse unserer Untergruppenanalyse deuten darauf hin, dass bei unbestimmten Röntgenbildern die Split-Wall- und Whirl-Zeichen hilfreicher sein können als Zeichen einer vollständigeren Verdrehung (zwei Übergangspunkte und das X-marks-the-spot-Zeichen). Der zusätzliche Wert der CT wird durch die Beobachtung veranschaulicht, dass in fünf von sieben Fällen (71 %), in denen die Scanogramme als unbestimmt eingestuft wurden, die Querschnittsbilder als eindeutige Zeichen eines Sigmavulums gewertet wurden.

Die CT wird häufig zur Beurteilung der Darmischämie, der Hauptkomplikation des Sigmavulums, eingesetzt. Eine Ischämie des Darms kann zu Infarkt, Perforation und Tod führen. In unserer Analyse korrelierten CT-Zeichen im Allgemeinen nur schlecht mit endoskopisch oder chirurgisch nachgewiesener Ischämie. Bei allen drei Patienten mit Darmnekrose waren jedoch CT-Befunde vorhanden, was auf eine höhere Sensitivität bei Vorliegen eines offenen Infarkts schließen lässt. Die Ergebnisse einiger früherer Studien deuten darauf hin, dass die CT-Befunde der Ischämie unempfindlich und unspezifisch sind, während andere eine hohe Empfindlichkeit bei der Erkennung von Darmwandschäden und eine gute Korrelation mit dem Ausmaß der Ischämie oder des Infarkts gezeigt haben.

Unsere Studie hatte mehrere Einschränkungen. Erstens war die analysierte Stichprobengröße relativ klein. Die geringe Krankheitsprävalenz schränkt die Durchführbarkeit einer groß angelegten Studie ein. Zweitens wurden alle Bilder von Radiologen analysiert, die die endgültige Diagnose kannten, und dieses Wissen könnte die Bewertung spezifischer Bildgebungszeichen auf der Grundlage der vorher festgelegten Annahmen eines Bewerters verzerrt haben. Wir haben diesen Faktor bis zu einem gewissen Grad durch den Einsatz von drei Gutachtern kontrolliert. Drittens wurden einige bildgebende Merkmale des Sigmoidvolvulus subjektiv und ohne numerische Kriterien bewertet. Um diesen Faktor zu korrigieren, haben wir in Fällen von Diskrepanzen zwischen den Beobachtern auf Konsens gesetzt. Viertens wurden die Fälle anhand eines bestimmten Codes der Internationalen Klassifikation der Krankheiten und einer endoskopischen oder chirurgisch-pathologischen Bestätigung identifiziert, so dass Fälle übersehen worden sein könnten, wenn sie nicht entsprechend kodiert waren. Unsere Einschlusskriterien könnten zu einer Verzerrung bei der Auswahl der Patienten geführt haben, die eine schwerere Erkrankung hatten, die zu einer Operation und der daraus resultierenden chirurgisch-pathologischen Beurteilung führen würde. Fünftens könnte die Sensitivität für das Wirbelzeichen unterschätzt worden sein, da keine multiplanaren Rekonstruktionen durchgeführt wurden. Koronale Rekonstruktionen wurden verwendet, wenn sie verfügbar waren, und sie wurden im Allgemeinen als hilfreich angesehen. Schließlich verwendeten wir keine Kontrollgruppe von potenziellen Entitäten, die einen Volvulus imitieren können, um den Vorhersagewert und die Spezifität der bildgebenden Zeichen zu bewerten. Obwohl es schwierig wäre, eine geeignete Vergleichsgruppe systematisch auszuwählen, wäre dieses Design ein geeigneter Weg für weitere Untersuchungen.

Wir kommen zu dem Schluss, dass die CT von Patienten mit Sigmavolvulus ein Spektrum von Befunden zeigt, das durch die Verwendung etablierter und neuer bildgebender Zeichen angegangen werden kann, dass jedoch bei einem Viertel der Patienten unbestimmte Merkmale vorliegen können. Die Notwendigkeit, auf mehrere bildgebende Zeichen zu achten, wird durch die relativ geringe Sensitivität einiger Befunde untermauert, die allgemein als sensitiv gelten (z. B. das Wirbelzeichen und das Zeichen für die nördliche Exposition). Wir schlagen das X-marks-the-spot-Zeichen als Marker für einen vollständigeren Volvulus und das Split-wall-Zeichen als Marker für eine weniger starke Verdrehung vor. CT-Zeichen waren unwirksam für die Vorhersage des Vorhandenseins einer pathologisch nachgewiesenen Ischämie, bis eine offene Darmnekrose vorlag. Zusätzliche Untersuchungen, um festzustellen, ob bildgebende Zeichen eines Sigmavulkus einen prognostischen Wert haben, wären von Interesse.