Keskustelu

Sigmoidivolvuluksen CT-esiintymien kirjon tunnistaminen on tärkeää, vaikka tämä entiteetti on diagnosoitu aiemmin röntgenologisesti. Suurimmassa löytämässämme julkaistussa retrospektiivisessä tutkimuksessa (Turkista, alueella, jossa sigmoidivolvulus on endeeminen) tavalliset röntgenkuvat olivat diagnostisia 460 tapauksessa 708:sta (65 %). Tutkimuksemme potilaista vain 38 %:lle oli tehty röntgenkuvaus ja 10 %:lle oli tehty bariumperäruiske ennen toimenpidettä. Epäilemme, että samanlaiset kuvantamiskäytännöt ovat laajalle levinneet. Tietokonetomografia on nykyisin ensisijainen diagnostinen tutkimus epäspesifisissä ruoansulatuskanavan ongelmissa, ja se tehdään usein ensimmäisenä.

Arvioimme sellaisten poikkileikkauskuvantamislöydösten herkkyyttä, joita ei tietojemme mukaan ole aiemmin tutkittu. Pyörremerkki tunnetaan hyvin merkkinä ruoansulatuskanavan eri osien volvuluksesta , mutta sen herkkyyttä sigman volvulukselle ei ole arvioitu. Sarjassamme pyörremerkki esiintyi vain 12 tapauksessa 21:stä (57 %), mikä osoittaa, että sigmoidivolvulusta varten tarvitaan muita kuvantamismerkkejä. Sigmoidin kohtalainen tai vaikea laajentuma ja vähintään yksi sigmoidin siirtymäkohta olivat erittäin herkkiä, mutta mistä tahansa syystä johtuva tukos voi aiheuttaa laajentuman ja siirtymäkohdan, mikä tekee näistä merkeistä epäspesifisiä. Kahden siirtymäpisteen esiintymisen arvioinnin odotetaan olevan spesifisempi. Yllätykseksemme kaksi siirtymäkohtaa havaittiin vain 12 tapauksessa 21:stä (57 %). Lisäksi havaitsimme, että viittä tapausta 21:stä (24 %) ei voitu varmuudella vahvistaa sigmoidivolvulukseksi poikkileikkauskuvantamisella. Tämä havainto korostaa, että tietokonetomografiakuvauksissa esiintyy aiemmin arvostamatonta taudinkuvan kirjoa ja että kaikilla potilailla ei ole löydöksiä, joita odottaisi täydellisen suoliliepeen kiertymän yhteydessä.

Tunnistimme kaksi uutta sigmoidivolvuluksen merkkiä, joiden tarkoituksena on kuvastaa volvuluksen patofysiologisia piirteitä. Kutsumme kahden risteävän sigmoidin siirtymäkohdan esiintymistä yhdessä paikassa X-marks-the-spot-merkiksi (kuva 1A, 1B, 1C). Tämä merkki kuvastaa suolen silmukan kahden raajan täydellistä kiertymistä itseensä, mikä muistuttaa kiertosidettä. Tämän löydöksen odotettiin olevan herkkä, mutta se havaittiin vain yhdeksässä tapauksessa 21:stä (43 %). Bariumperäruiske-tutkimuksissa ei yleensä voida arvioida proksimaalisen sigmasuolen tilaa, koska kontrastiainepylväs ei läpäise distaalista siirtymää. Siksi oletettiin yleensä, että myös proksimaalisen sigmoidin siirtymä oli jyrkkä täydellisen kiertymän vuoksi, mutta tämä oletus ei vahvistunut poikkileikkauskuvauksessa.

Monilla potilailla oli distaalisen sigmoidin yksittäisen raajan hienovaraisempi kiertymä, joka aiheutti silmukan seinämien visuaalisen erottumisen suoliliepeen rasvan vaikutuksesta (split-wall-merkki) (kuvat 2A, 2B, 2C, 2D). Yksittäinen silmukka saa keskiosassaan viereisen rasvan aiheuttaman massavaikutuksen vuoksi kaksilohkoisen tai C-muotoisen muodon, jolloin se näyttää kahdelta dekompressoituneelta suolen silmukalta. Halkaistun seinämän merkki havaittiin 11 potilaalla 21:stä (52 %).

Epäilemme, että halkaistun seinämän merkki edustaa kiertymän varhaisempaa vaihetta tai vähäisempää kiertymää ja että X-marks-the-spot -merkki on seurausta suuremmasta kiertymäasteesta. Sigmoidin distaaliosan kiertymä voi olla esiaste täydellisemmälle kiertymälle, johon liittyy sekä nouseva että laskeva raaja. Vaihtoehtoisesti halkaistun seinämän merkki voi olla seurausta aikaisemman täydellisen kiertymän purkautumisesta. Kun molemmat raajat ovat täysin kiertyneet toistensa ympäri, kiertymän tiukkuus voi estää sidotun suoliliepeen rasvan näkymisen. Tämä ehdotus vahvistettiin tilastollisesti, kun odds ratio -analyysi osoitti käänteistä korrelaatiota näiden kahden merkin välillä. X-marks-the-spot- ja split-wall-merkkien hyödyllisyyttä tukee se pieni määrä tapauksia (3/21,14 %), joissa kumpaakaan löydöstä ei tehty.

Arvioimme useita vakiintuneita radiografisia löydöksiä. Sarjassamme määrittelemätön radiografinen vaikutelma annettiin seitsemälle potilaalle 21:stä (33 %). Tämä havainto on samanlainen kuin aiemmassa raportissa, jossa kolmasosaa tapauksista pidettiin diagnostisesti haastavina. Tunnistimme 86 prosentissa tapauksista laajentuneen aukkoisen sigmoidin, joka oli käänteisen U:n muotoinen. Tämä tulos on samankaltainen kuin aiemmassa tutkimuksessa, jossa tämä löydös todettiin 94 prosentissa tapauksista. Samassa raportissa esitettiin kuitenkin, että tämä merkki on epäspesifinen. Sen sijaan laajentuneen sigmasilmukan ulottuminen vasempaan hemidiafragmaan osoittautui sekä herkäksi että spesifiseksi. Me emme tunnistaneet tätä merkkiä tutkimusnäytteessämme. Alkuperäisessä tutkimuksessa, jossa kuvailtiin pohjoiselle altistumiselle altistumisen merkkiä, sen herkkyys oli 86 prosenttia, mutta me havaitsimme tämän merkin vain 57 prosentissa tapauksista. Nämä erot voivat johtua osittain eroista näiden merkkien tekniikassa tai pisteytyksessä. Käytimme skannauskuvia, jotka on otettu potilaan ollessa selinmakuulla, kun taas useissa aiemmissa tutkimuksissa arvioitiin selinmakuulla ja pystyasennossa otettuja röntgenkuvia. Skannografiatekniikka saattaa myös korostaa suolistolöydöksiä eri tavalla kuin röntgenkuvaus.

Kahvipapumerkin ajatellaan olevan spesifinen sigmoidivolvuluksen diagnoosin kannalta. Tämä merkki havaittiin 76 %:lla potilaista sarjassamme, ja se saattaa olla paras sigmoidivolvulukseen viittaava alkutekijä. Silmukan kärjen sijainti ei kuitenkaan vaikuta merkittävästi diagnoosiin, vaikka yleinen käsitys on, että sigmoidivolvulus osoittaa klassisesti oikeaan yläkvadranttiin. Tutkimuksessamme yhtä monella potilaalla sigmasilmukka oli joko keskiviivalla tai vasemmalla. Herkin röntgenkuvauslöydös sarjassamme oli peräsuolen kaasun puuttuminen tähystyskuvasta, mutta tämä löydös olisi odotettavissa kaikissa tukostapauksissa. Peräsuolen kaasun puuttuminen korreloi kuitenkin huonosti peräsuolen dekompression kanssa poikkileikkauskuvissa. Varovaisuutta on noudatettava tehtäessä johtopäätöksiä peräsuolen sisällön esiintymisestä tai puuttumisesta selinmakuulla otetuissa röntgenkuvissa.

Havaitsimme proksimaalisen paksusuolen laajentuman noin puolessa tapauksista, mikä on samankaltaista kuin aiemmassa tutkimuksessa tehdyt havainnot . Viidessä seitsemästä epäselväksi katsotusta kuvasta havaittiin proksimaalinen paksusuolen laajentuma, ja tämä löydös lisäsi diagnostista epävarmuutta. Koska mikään röntgenkuvausmerkki ei ole erittäin herkkä, poikkileikkauskuvausmerkeillä on merkitystä. Alaryhmäanalyysimme tulokset viittaavat siihen, että jos röntgenkuvat ovat määrittelemättömiä, halkaistun seinämän ja pyörteen merkit voivat olla hyödyllisempiä kuin täydellisemmän kiertymän merkit (kaksi siirtymäpistettä ja X-merkki-kohdan merkki). TT:n lisäarvoa havainnollistaa myös havainto, että viidessä tapauksessa seitsemästä (71 %), joissa tähystyskuvat arvioitiin epämääräisiksi, poikkileikkauskuvat arvioitiin osoittamaan varmasti sigmoidivolvulusta.

TCT:tä käytetään usein arvioitaessa suolen iskemiaa, sigmoidivolvuluksen peruskomplikaatiota. Suolen iskemia voi johtaa infarktiin, perforaatioon ja kuolemaan. Analyysissämme CT-oireet korreloivat huonosti endoskooppisesti tai kirurgisesti todettuun iskemiaan yleensä. CT-löydöksiä oli kuitenkin kaikilla kolmella potilaalla, joilla oli suolen nekroosi, mikä viittaa suurempaan herkkyyteen, jos kyseessä on avoin infarkti. Joidenkin aiempien tutkimusten tulokset viittaavat siihen, että iskemian TT-löydökset ovat epäherkkiä ja epäspesifisiä , mutta toiset tutkimukset ovat osoittaneet suurta herkkyyttä suolen seinämän vaarantumisen havaitsemisessa ja hyvää korrelaatiota iskemian tai infarktin laajuuden kanssa.

Tutkimuksessamme oli useita rajoituksia. Ensinnäkin analysoitu otoskoko oli suhteellisen pieni. Taudin alhainen esiintyvyys rajoittaa laajamittaisen tutkimuksen toteutettavuutta. Toiseksi kaikki kuvat analysoivat radiologit, jotka tiesivät lopullisen diagnoosin, ja tämä tieto on saattanut vääristää tiettyjen kuvantamismerkkien pisteytystä pisteyttäjän ennalta tekemien oletusten perusteella. Kontrolloimme tätä tekijää jossain määrin käyttämällä kolmea arvioijaa. Kolmanneksi joitakin sigmoidivolvuluksen kuvantamispiirteitä arvioitiin subjektiivisesti ja ilman numeerisia kriteerejä. Tämän tekijän korjaamiseksi käytimme konsensusta tapauksissa, joissa tarkkailijoiden välillä oli eroja. Neljänneksi tapaukset tunnistettiin tietyn kansainvälisen tautiluokituksen koodin ja endoskooppisen tai kirurgis-patologisen vahvistuksen perusteella, joten tapauksia on saattanut jäädä huomaamatta, jos niitä ei ole koodattu asianmukaisesti. Sisäänottokriteerimme ovat saattaneet aiheuttaa valikoitumisharhaa sellaisten potilaiden osalta, joilla oli vakavampi tauti, joka johtaisi leikkaukseen ja siitä johtuvaan kirurgis-patologiseen arviointiin. Viidenneksi, herkkyys pyörremerkin suhteen on saattanut olla aliarvioitu, koska monitasokuvauksia ei tehty. Koronaalisia rekonstruktioita käytettiin silloin, kun niitä oli saatavilla, ja niitä pidettiin yleensä hyödyllisinä. Lopuksi todettakoon, että kuvantamismerkkien ennustearvojen ja spesifisyyden arvioimiseksi emme käyttäneet kontrolliryhmää, joka koostuisi mahdollisista volvulusta jäljittelevistä entiteeteistä. Vaikka sopivan vertailuryhmän valitseminen systemaattisella tavalla olisi haastavaa, tämä rakenne olisi sopiva jatkotutkimuskeino.

Johtopäätöksenä voimme todeta, että sigmoidivolvulusta sairastavien potilaiden tietokonetomografiassa on löydösten kirjo, jota voidaan lähestyä vakiintuneilla ja uusilla kuvantamismerkeillä, mutta että määrittelemättömiä piirteitä voi esiintyä neljäsosalla potilaista. Tarvetta arvioida useita kuvantamismerkkejä tukee useiden sellaisten löydösten suhteellisen alhainen herkkyys, joiden on yleisesti oletettu olevan herkkiä (esim. pyörremerkki ja pohjoisen altistumisen merkki). Ehdotamme X-marks-the-spot-merkkiä täydellisemmän volvuluksen merkiksi ja split-wall-merkkiä lievemmän kiertymän merkiksi. CT-merkit olivat tehottomia ennustamaan patologisesti todistetun iskemian esiintymistä, kunnes suolisto oli selvästi kuollut. Lisätutkimukset sen määrittämiseksi, onko sigman volvuluksen kuvantamismerkeillä ennustearvoa, olisivat kiinnostavia.