Taustaa päivystysosaston ylikuormituksesta

Ylikuormituksesta on kyse silloin, kun palveluntarjoajat ja prosessit toimivat hitaammin kuin päivystyspoliklinikalle saapuvien uusien potilaiden määrä. Kun resurssien tarjonta ei pysty vastaamaan palvelujen kysyntää, potilaat kokevat huonompilaatuista hoitoa, huonompia terveystuloksia ja he raportoivat huonosta tyytyväisyydestä.

Odotusaika päivystyspoliklinikoilla voidaan enemmän tai vähemmän luokitella kolmeen osaan: (1) Ovelta lääkäriin, (2) Lääkäriltä osastolle ja (3) osastolta lähtöön. Odotusaika siitä hetkestä, kun potilas saapuu päivystykseen, siihen hetkeen, kun hän tapaa lääkärin, on suurin potilastyytyväisyyttä määrittävä tekijä. On todettu, että suurin osa potilaiden päivystyspoliklinikalla viettämästä ajasta on ”käsittelyaikaa” ennen kuin he edes pääsevät lääkärin vastaanotolle.

Usein päivystyspoliklinikalla käyvillä potilailla on ei-kiireellisiä sairauksia tai vammoja. Eräässä yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa todettiin, että yli 50 prosenttia päivystyskäynneistä oli ei-kiireellisiä tapauksia, jotka voitaisiin hoitaa muualla. Tämän ongelman ratkaisemiseksi on luotava parempia menetelmiä näiden potilaiden tunnistamiseksi ja uudelleensijoittamiseksi asianmukaisille terveydenhuollon osastoille sekä odotustilojen optimoimiseksi potilaan olosuhteiden mukaan. Koska sairausvakuutus tulee monissa maissa yhä kalliimmaksi ja perusterveydenhuollon tarjoajien tarve kasvaa, tarve puuttua päivystyspoliklinikoiden ylikuormitukseen kasvaa.

Triage-järjestelmä potilaiden lajittelemiseksi ja priorisoimiseksi

Hätäosastot kohtaavat päivittäin potilaita, joilla on monenlaisia sairauksien ja vammojen vaikeusasteita. Tämän vuoksi triage-prosessi on elintärkeä osa päivystyksen työnkulkua kiireellisten potilaiden lajittelemiseksi ja priorisoimiseksi hoitoa varten. Tehottomat tai organisoimattomat triage-järjestelmät johtavat siihen, että potilaat eivät pääse lääkärin vastaanotolle suositellussa ajassa, kuten alla olevasta kaaviosta käy ilmi:

https://www.cihi.ca/en/HCIC2012_CH2_EN.pdf

Triage-järjestelmää voidaan optimoida käyttämällä nopeaa kliinistä tutkimusta/ nopeaa lääketieteellistä arviointia (Rapid Clinical Examination/ Rapid Medical Evaluation, RCE/RME). Tällä hetkellä on tavallista, että triage tapahtuu rekisteröinnin yhteydessä tai rekisteröinnin jälkeen erityisesti koulutetun terveydenhuollon tarjoajan toimesta. Memorial Health Center käytti RCE-prosessia vähentääkseen keskimääräistä viipymisaikaa (LOS) ja ilman hoitoa lähtevien potilaiden määrää (LWOT). RCE:n ominaispiirre on, että päivystyspoliklinikalla käyvät potilaat näkevät lääkärin, joka arvioi välittömästi, ovatko he kiireellisiä potilaita (aivohalvaus, rintakipu, trauma jne.) vai ei-kiireellisiä potilaita, jotka voidaan lähettää takaisin odotusalueelle. Memorialin sairaalassa sairaalahoitoon otettujen potilaiden sairaalassaoloaika lyheni 68 prosenttia ja LWOT 50 prosenttia. Lisätietoja on saatavilla seuraavassa tapaustutkimuksessa:

• Case Study: Rapid Clinical Examination Results in ED Efficiency at Memorial Health Center

Triage-järjestelmän standardointi päivystyspoliklinikan terveydenhoitajien keskuudessa on myös tärkeä tekniikka tehokkuuden parantamiseksi. Varmistaakseen, että kaikki sairaanhoitajat, kliinikot ja lääkärit käyttävät samaa terminologiaa ja samoja ohjeita potilaiden lajittelussa, Hillcrest Hospital otti käyttöön Emergency Severity Indexin (ESI). ESI-henkilöstön koulutuksella ja split-flow-mallilla, jossa kiireelliset ja ei-kiireelliset potilaat hoidetaan erikseen, Hillcrest onnistui vähentämään LOS- ja LWOT-aikoja. Lisätekniikkana käytettiin sitä, että jokaiselle henkilökunnan jäsenelle annettiin laminoitu ESI:n käyttöönottokäsikirja, joka auttoi henkilökuntaa tunnistamaan eri luokittelutasot:.

• Tapaustutkimus: Emergency Severity Index of AHRQ Shortens Waiting Time at Hillcrest’s Emergency Department
• Tool: Implementation Guidelines for the Canadian Emergency Department Triage & Acuity Scale (CTAS)

Clinical Decision Unit for Low Acuity Patients

Hätäosastot ovat ylikuormitettuja osittain siksi, että fyysinen tila ei riitä kaikkien potilaiden hoitoon. Mahdollinen ratkaisu tähän ongelmaan on eri tilanteissa olevien potilaiden odotustilan erottaminen fyysisesti toisistaan. Yksi eriyttämismenetelmä on erottaa kriittiset potilaat ja ei-kriittiset potilaat hoitoa odottaviin odotustiloihin. Odotustilat voidaan jopa erottaa fyysisesti eri ”vyöhykkeisiin” potilaille, jotka ovat odotusprosessin eri vaiheissa. Lisäksi heikkotasoisia potilaita voidaan hoitaa erillisellä alueella, kuten kliinisen päätöksenteon yksikössä (CDU), jolloin päivystysalueen ruuhkautuminen vähenee entisestään. Useat terveydenhuollon organisaatiot ovat ottaneet tämän menetelmän käyttöön eri nimillä, kuten Fast Track -menetelmällä tai split-flow-mallilla.

http://www.mmicglobal.com/interior.php/pid/82/sid/499

Vuonna 2004 John Muir Medical Centre Kaliforniassa avasi tilapäisen CDU:n kolmeksi vuodeksi pysyvän CDU:n rakentamisen sijasta. Kyseessä oli sairaalan parkkipaikalle pystytetty 7 vuodepaikan liikkuva kirurginen yksikkö, jossa ei-kiireellisiä potilaita seurattiin ja hoidettiin. Tilapäinen CDU lyhensi päivystyspoliklinikan odotusaikoja, paransi potilasvirtaa, lisäsi käytettävissä olevien sairaalasänkyjen kapasiteettia ja poisti tarpeen ohjata ambulansseja pois päivystyspoliklinikalta ruuhka-aikoina. Lisätietoa CDU:n käytöstä päivystyksen tehokkuuden parantamiseksi löytyy seuraavista lähteistä:

• Case Study: Temporary Clinical Decision Unit at John Muir Medical Centre
• Article: Using Clinical Decision Units to Improve ED Efficiency
• Tool: Kliinisen päätöksentekoyksikön käsikirja ja pöytäkirjat

Potilaiden pitäminen pystysuorassa

Yksi todistettu tekniikka päivystysalueen tilanahtauden vähentämiseksi on potilaiden pitäminen pystysuorassa. Usein päivystyspoliklinikoilla ei ole riittävästi vuodepaikkoja saapuvien potilaiden hoitoon. Tarkoituksena on estää kiireettömiä potilaita viemästä tarpeettomasti vuodepaikkoja, jos heidät voidaan hoitaa muulla tavoin. Voitaisiin esimerkiksi varata potilaille laboratoriotestien odotustila, jossa on tuoleja ja lepotuoleja, sen sijaan, että potilaat odottaisivat testituloksiaan sängyistä. Toinen tapa on valita suun kautta annettava lääkitys suonensisäisten injektioiden sijasta aina kun se on mahdollista, jotta heikkohoitoiset potilaat pysyvät pystyssä ja vievät vähemmän tilaa. Lisätietoja ja tapoja pitää potilaat pystyssä päivystyksessä:

• Artikkeli: Keeping Patients Vertical in the Emergency Department

Lean-prosessit ja -työkalut

Lean-prosesseja ja -työkaluja voidaan käyttää trendien ennustamiseen, lisäarvoa tuottamattomien vaiheiden tunnistamiseen ja hukan poistamiseen missä tahansa työnkulussa. Kun Lean-tekniikoita sovellettiin Floridan sairaalassa Orlandossa sijaitsevassa päivystysosastossa, organisaatiossa havaittiin pitkäaikaishoitoaikojen väheneminen ja potilaskäyntien lisääntyminen kuukaudessa, päivystysosaston yleistä hoitoa korkealle arvioivien potilaiden prosenttiosuus ja sisäänpääsyt kuukaudessa. Lisäksi se säästi 5,3 miljoonaa dollaria kahden vuoden käyttöönoton jälkeen. Alla olevassa tapaustutkimuksessa kuvataan sairaalan lean ED-hoitomallia ja sen toteuttamisella saavutettuja tuloksia. Arvovirtakartoitus on hyödyllinen lean-prosessityökalu, jota voidaan käyttää nykyisten päivystyspoliklinikan työnkulkujen tehottomuuden tutkimiseen.

• Tapaustutkimus: How Florida Hospital Orlando Used Lean Process to Save Millions of Dollars and Decreased ED Door-to-Door Time
• Article: Mikä on arvovirtakartoitus?

Keskeiset johtopäätökset

On olemassa useita osoitettuja strategioita, joilla voidaan puuttua päivystyspoliklinikan tilanahtauteen ja siihen liittyviin pitkiin odotusaikoihin. Useita innovatiivisia prosessien parannuksia voidaan hyödyntää päivystyspotilaiden hoidon ja tyytyväisyyden parantamiseksi. Prosessien standardointi, näyttöön perustuvien hoitoprotokollien käyttö ja käytettävissä olevien tilojen paras mahdollinen hyödyntäminen ovat avainasemassa päivystysosaston parantamisessa. Mahdollisia strategioita ovat myös yhteistyö sairaalan vuodeosastojen kanssa sujuvuuden parantamiseksi sekä yhteisöpohjaisten resurssien kartoittaminen kiireettömien potilaiden hoitoa varten.

• Miten tarpeeton terveydenhuollon käyttö voidaan poistaa?