Contexte sur le surpeuplement des urgences

Le surpeuplement se produit lorsque les prestataires de services et les processus fonctionnent à un rythme plus lent que la fréquence des nouveaux patients qui arrivent aux urgences. Lorsque l’offre de ressources ne peut pas correspondre à la demande de service, les patients reçoivent des soins de moindre qualité, des résultats de santé moins bons et ils se disent peu satisfaits.

Le temps d’attente dans les urgences peut plus ou moins être catégorisé en trois composantes : (1) de la porte au médecin, (2) du médecin à la disposition, et (3) de la disposition au départ. Le temps d’attente entre le moment où le patient entre dans l’urgence et le moment où il voit un médecin est le principal facteur qui détermine la satisfaction du patient. Il a été constaté que la majorité du temps passé aux urgences par les patients est du temps de traitement avant même de voir un médecin.

Les patients qui se rendent aux urgences souffrent souvent de maladies ou de blessures non urgentes. Une étude américaine a révélé que plus de 50 % des visites aux urgences étaient des cas non urgents qui pourraient être traités dans un autre cadre. Pour résoudre ce problème, il faut établir de meilleures méthodes d’identification et de réaffectation de ces patients aux services de soins de santé appropriés et optimiser les salles d’attente en fonction de l’état des patients. Comme l’assurance maladie dans de nombreux pays devient de plus en plus chère et que le besoin de prestataires de soins primaires s’élargit, la nécessité de s’attaquer à la surpopulation des urgences s’accroît.

Système de triage pour trier et hiérarchiser les patients

Les services d’urgence rencontrent tous les jours des patients dont la gravité des maladies et des blessures est très variable. Par conséquent, le processus de triage est une partie essentielle du flux de travail des urgences pour trier et prioriser les patients urgents à traiter. Des systèmes de triage inefficaces ou non organisés font que les patients ne peuvent pas voir leur médecin dans le délai recommandé, comme le montre le tableau ci-dessous :

https://www.cihi.ca/en/HCIC2012_CH2_EN.pdf

Le système de triage peut être optimisé à l’aide de la technique d’examen clinique rapide/évaluation médicale rapide (ECR/EMR). Actuellement, il est courant que le triage ait lieu au moment de l’inscription ou par un prestataire de soins de santé spécialement formé après l’inscription. Le Memorial Health Center a utilisé le processus RCE pour réduire la durée moyenne de séjour (LOS) et le nombre de patients qui partent sans traitement (LWOT). L’une des caractéristiques de la procédure RCE est que les patients qui se rendent aux urgences voient un médecin qui évalue immédiatement s’il s’agit d’un patient urgent (AVC, douleur thoracique, traumatisme, etc.) ou d’un patient non urgent qui peut être renvoyé dans la salle d’attente. Le Memorial a constaté une réduction de 68 % de la durée de séjour des patients admis et une réduction de 50 % de la durée d’hospitalisation. De plus amples informations sont disponibles dans l’étude de cas suivante :

• Étude de cas : Rapid Clinical Examination Results in ED Efficiency at Memorial Health Center

La normalisation du système de triage parmi les prestataires de soins de santé des urgences est également une technique importante pour améliorer l’efficacité. Pour s’assurer que toutes les infirmières, les cliniciens et les médecins utilisent la même terminologie et les mêmes directives pour trier les patients, l’hôpital Hillcrest a mis en place l’indice de gravité des urgences (ESI). Grâce à la formation du personnel à l’ESI et à un modèle de flux divisé qui traite séparément les patients urgents et non urgents, l’hôpital Hillcrest a réussi à réduire les durées de séjour et les durées d’hospitalisation. Une technique supplémentaire a été utilisée pour fournir à chaque membre du personnel un manuel laminé de mise en œuvre de l’ESI pour aider le personnel à identifier les différents niveaux de triage :.

• Etude de cas : L’indice de gravité des urgences de l’AHRQ raccourcit le temps d’attente au service des urgences de Hillcrest
• Outil : Lignes directrices pour la mise en œuvre de l’échelle canadienne de triage &de gravité des urgences (ETG)

Unité de décision clinique pour les patients à faible gravité

Les services d’urgence sont surchargés en partie parce qu’il n’y a pas assez d’espace physique pour traiter tous les patients. Une solution potentielle à ce problème est de différencier physiquement la zone d’attente pour les patients dans des circonstances différentes. Une méthode de différenciation consiste à séparer les patients critiques et les patients non critiques dans les salles d’attente pour le traitement. Les salles d’attente peuvent même être physiquement divisées en différentes « zones » pour les patients à différents stades du processus d’attente. En outre, les patients à faible acuité peuvent être traités dans une zone séparée, telle qu’une unité de décision clinique (CDU), afin de réduire davantage le trafic dans les urgences. Cette méthode a été adoptée par plusieurs organisations de soins de santé sous différents noms, notamment la méthode Fast Track ou le modèle à flux divisé.

http://www.mmicglobal.com/interior.php/pid/82/sid/499

En 2004, le John Muir Medical Centre en Californie a ouvert une CDU temporaire pour une période de trois ans en lieu et place de la construction d’une CDU permanente. Il s’agissait d’une unité chirurgicale mobile de 7 lits installée sur le parking de l’hôpital où les patients non urgents étaient surveillés et traités. L’UCD temporaire a permis de réduire les temps d’attente aux urgences, d’améliorer le flux des patients, d’augmenter la capacité des lits disponibles pour les patients hospitalisés et de ne pas avoir à détourner les ambulances des urgences aux heures de pointe. Pour en savoir plus sur l’utilisation des CDU pour améliorer l’efficacité des urgences, consultez ces ressources :

• Étude de cas : Unité de décision clinique temporaire au centre médical John Muir
• Article : Utilisation des unités de décision clinique pour améliorer l’efficacité des urgences
• Outil : Manuel et protocoles de l’unité de décision clinique

Maintien des patients à la verticale

Une autre technique éprouvée pour réduire l’encombrement des urgences consiste à maintenir les patients à la verticale. Souvent, les urgences n’ont pas assez de lits pour traiter les patients entrants. L’idée est d’empêcher les patients non urgents d’occuper inutilement l’espace des lits s’ils peuvent être traités d’une autre manière. Par exemple, il est possible d’aménager une salle d’attente pour les tests de laboratoire avec des chaises et des fauteuils inclinables au lieu de faire attendre les patients dans des lits pour obtenir les résultats de leurs tests. Une autre méthode consiste à préférer, dans la mesure du possible, les médicaments par voie orale aux injections intraveineuses (IV) afin de maintenir les patients à faible acuité en position verticale, ce qui permet d’occuper moins d’espace. Plus d’informations et de moyens pour garder les patients à la verticale aux urgences :

• Article : Garder les patients verticaux dans le service des urgences

Processus et outils lean

Les processus et outils lean peuvent être utilisés pour prédire les tendances, identifier les étapes sans valeur ajoutée et éliminer le gaspillage dans tout flux de travail. Lorsque les techniques lean ont été appliquées au service des urgences du Florida Hospital d’Orlando, l’organisation a constaté une diminution des durées de séjour et une augmentation du nombre de visites de patients par mois, du pourcentage de patients ayant attribué une note élevée à l’ensemble des soins dispensés au service des urgences et du nombre d’admissions par mois. Il a également économisé 5,3 millions de dollars après deux ans de mise en œuvre. L’étude de cas ci-dessous décrit le modèle de soins d’urgence allégé de l’hôpital et les résultats obtenus grâce à sa mise en œuvre. La cartographie de la chaîne de valeur est un outil utile du processus lean qui peut être utilisé pour examiner les inefficacités dans les flux de travail existants des urgences.

• Étude de cas : Comment le Florida Hospital Orlando a utilisé le processus lean pour économiser des millions de dollars et réduire le temps de porte à porte de l’urgence
• Article : Qu’est-ce que la cartographie de la chaîne de valeur ?

Principaux enseignements

Il existe un certain nombre de stratégies démontrées pour résoudre le problème de l’encombrement des urgences et des longs temps d’attente qui y sont associés. Un certain nombre d’améliorations novatrices des processus peuvent être utilisées pour améliorer les soins et la satisfaction des patients des urgences. La normalisation des processus, l’utilisation de protocoles de soins fondés sur des données probantes et la meilleure utilisation de l’espace disponible sont des éléments clés de l’amélioration des urgences. Le travail en partenariat avec les secteurs d’hospitalisation de l’hôpital pour améliorer le flux ainsi que l’identification des ressources communautaires pour prendre en charge les patients non urgents sont également des stratégies possibles.

• Comment éliminer le recours inutile aux soins de santé ?