Discussion

La reconnaissance du spectre des apparences CT du volvulus sigmoïde est importante même si cette entité a été diagnostiquée radiographiquement dans le passé. Dans la plus grande étude rétrospective publiée que nous avons identifiée (de Turquie, une région où le volvulus sigmoïde est endémique), les radiographies simples étaient diagnostiques dans 460 des 708 cas (65%) . Seuls 38 % des patients de notre étude avaient subi une radiographie et 10 % avaient subi un lavement baryté avant l’intervention. Nous soupçonnons que des pratiques d’imagerie similaires sont répandues. La tomodensitométrie est l’examen diagnostique actuel de choix pour les problèmes gastro-intestinaux non spécifiques et est souvent réalisée en premier.

Nous avons évalué la sensibilité des résultats d’imagerie transversale qui n’ont pas, à notre connaissance, été étudiés auparavant. Le signe de tourbillon est bien reconnu comme un signe de volvulus de diverses parties du tractus gastro-intestinal , mais sa sensibilité pour le volvulus sigmoïde n’a pas été évaluée. Dans notre série, un signe de tourbillon n’était présent que dans 12 des 21 cas (57 %), ce qui indique la nécessité d’autres signes d’imagerie pour le volvulus sigmoïde. Une dilatation modérée ou sévère du sigmoïde et la présence d’au moins un point de transition du côlon sigmoïde étaient très sensibles, mais une obstruction, quelle qu’en soit la cause, peut provoquer une dilatation et un point de transition, ce qui rend ces signes non spécifiques. L’évaluation de la présence de deux points de transition devrait être plus spécifique. À notre grande surprise, deux points de transition n’ont été détectés que dans 12 cas sur 21 (57 %). En outre, nous avons observé que cinq des 21 cas (24 %) n’ont pas pu être confirmés avec certitude comme étant un volvulus sigmoïde par l’imagerie en coupe. Cette constatation souligne qu’un spectre d’apparences de la maladie jusqu’alors non apprécié est présent sur les tomodensitogrammes et que tous les patients ne présentent pas les résultats auxquels on s’attendrait en cas de torsion mésentérique complète.

Nous avons identifié deux nouveaux signes de volvulus sigmoïde destinés à refléter les caractéristiques physiopathologiques du volvulus. Nous appelons la présence de deux points de transition sigmoïde croisés en un seul endroit le signe X-marks-the-spot (Fig. 1A, 1B, 1C). Ce signe reflète une torsion complète de deux membres d’une boucle intestinale sur eux-mêmes, ressemblant à une torsion-attache. Cette observation devait être sensible, mais elle n’a été détectée que dans neuf cas sur 21 (43 %). Les études de lavement baryté ne permettent généralement pas d’évaluer l’état du sigmoïde proximal car la colonne de contraste ne passe pas la transition distale. On a donc généralement supposé que le sigmoïde proximal présentait également une transition nette en raison d’une torsion complète, mais cette hypothèse n’a pas été confirmée par l’imagerie en coupe.

Plusieurs patients présentaient une torsion plus subtile d’un seul membre du sigmoïde distal qui provoquait une séparation visuelle des parois de l’anse par la graisse mésentérique (signe de la paroi fendue) (Fig. 2A, 2B, 2C, 2D). L’anse unique prend une forme bilobée ou en C en raison de l’effet de masse de la graisse adjacente à sa partie médiane, ce qui donne l’impression qu’il s’agit de deux anses intestinales décompressées. Un signe de paroi fendue a été trouvé chez 11 des 21 patients (52%).

Nous soupçonnons que le signe de paroi fendue représente un stade précoce de la torsion ou une torsion de moindre ampleur et que le signe de la tache en X résulte d’un degré de torsion plus important. La torsion de la partie distale du sigmoïde peut être un précurseur d’une torsion plus complète impliquant les membres ascendants et descendants. Par ailleurs, le signe de la paroi fendue peut être le résultat de la détorsion d’une torsion complète antérieure. Lorsque les deux membres sont complètement tordus l’un autour de l’autre, l’étroitesse de la torsion peut empêcher la visualisation de la graisse mésentérique liée. Cette suggestion a été confirmée statistiquement lorsque l’analyse du rapport de cotes a montré une corrélation inverse entre les deux signes. L’utilité des signes « X-marks-the-spot » et « split-wall » est soutenue par le petit nombre de cas (3/21,14%) dans lesquels aucune des deux constatations n’a été faite.

Nous avons évalué plusieurs constatations radiographiques établies. Dans notre série, une impression radiographique indéterminée a été attribuée chez sept des 21 patients (33 %). Ce résultat est similaire à celui d’un rapport précédent dans lequel un tiers des cas ont été jugés difficiles à diagnostiquer. Nous avons identifié un sigmoïde ahaustral distendu avec une forme en U inversé dans 86% des cas. Cette constatation est similaire à celle d’une étude précédente qui a montré cette constatation dans 94% des cas. Le même rapport, cependant, a suggéré que ce signe n’est pas spécifique. Au contraire, l’extension de l’anse sigmoïde distendue à l’hémidiaphragme gauche s’est avérée à la fois sensible et spécifique. Nous n’avons pas identifié ce signe dans notre échantillon d’étude. L’étude originale décrivant le signe d’exposition au nord a rapporté une sensibilité de 86%, cependant, nous n’avons trouvé ce signe que dans 57% des cas. Ces disparités peuvent être attribuées en partie à des différences de technique ou de cotation de ces signes. Nous avons utilisé des scanogrammes, qui sont obtenus avec le patient en position couchée, alors que dans plusieurs études précédentes, des radiographies en position couchée et debout ont été évaluées. La technique du scanogramme peut également accentuer certains aspects des résultats intestinaux différemment de la radiographie.

Le signe du grain de café est considéré comme spécifique pour le diagnostic du volvulus sigmoïde . Ce signe a été identifié chez 76% des patients de notre série et peut être la meilleure caractéristique initiale suggérant un volvulus sigmoïde. L’emplacement de l’apex de l’anse, cependant, ne contribue pas de manière significative au diagnostic malgré la croyance populaire que le volvulus sigmoïde pointe classiquement vers le quadrant supérieur droit. Dans notre étude, un nombre égal de patients avaient des boucles sigmoïdes soit sur la ligne médiane, soit à gauche. Le résultat radiographique le plus sensible dans notre série était l’absence de gaz rectal sur le scanogramme, mais ce résultat serait attendu dans tout cas d’obstruction. L’absence de gaz rectal, cependant, était mal corrélée avec la décompression rectale sur les images en coupe. Il faut être prudent lorsqu’on tire des conclusions sur la présence ou l’absence de contenu rectal sur les radiographies en décubitus dorsal.

Nous avons trouvé une dilatation du côlon proximal dans environ la moitié des cas, ce qui est similaire aux résultats d’une étude précédente . Cinq des sept scanogrammes jugés indéterminés présentaient une dilatation du côlon proximal, et ce résultat a contribué à l’incertitude diagnostique. Comme aucun signe radiographique n’est très sensible, les signes d’imagerie transversale ont un rôle à jouer. Les résultats de notre analyse de sous-groupe suggèrent que si les radiographies sont indéterminées, les signes de paroi fendue et de tourbillon peuvent être plus utiles que les signes de torsion plus complète (deux points de transition et le signe de la tache en X). La valeur additive de la tomodensitométrie est encore illustrée par l’observation que dans cinq des sept cas (71%) dans lesquels les scanogrammes ont été classés indéterminés, les images en coupe transversale ont été notées comme montrant définitivement un volvulus sigmoïde.

La tomodensitométrie est souvent utilisée pour évaluer l’ischémie intestinale, la complication fondamentale du volvulus sigmoïde. L’ischémie intestinale peut évoluer vers un infarctus, une perforation et la mort. Dans notre analyse, les signes tomodensitométriques présentaient une faible corrélation avec l’ischémie prouvée par endoscopie ou par chirurgie en général. Cependant, les signes tomodensitométriques étaient présents chez les trois patients présentant une nécrose intestinale, ce qui suggère une plus grande sensibilité en cas d’infarctus franc. Les résultats de certaines études antérieures suggèrent que les résultats de l’ischémie par tomodensitométrie sont insensibles et non spécifiques, mais d’autres ont montré une sensibilité élevée dans la détection de l’atteinte de la paroi intestinale et une bonne corrélation avec l’étendue de l’ischémie ou de l’infarctus.

Notre étude avait plusieurs limites. Premièrement, la taille de l’échantillon analysé était relativement faible. La faible prévalence de la maladie limite la faisabilité d’une étude à grande échelle. Deuxièmement, toutes les images ont été analysées par des radiologues qui connaissaient le diagnostic final, et cette connaissance pourrait avoir biaisé la notation de signes d’imagerie spécifiques en fonction des hypothèses prédéterminées d’un évaluateur. Nous avons contrôlé ce facteur dans une certaine mesure en faisant appel à trois évaluateurs. Troisièmement, certaines caractéristiques d’imagerie du volvulus sigmoïde ont été évaluées subjectivement et sans critères numériques. Pour corriger ce facteur, nous avons utilisé le consensus dans les cas de divergence inter-observateurs. Quatrièmement, les cas ont été identifiés par un code spécifique de la Classification internationale des maladies et une confirmation endoscopique ou chirurgicale-pathologique, de sorte que des cas peuvent avoir été manqués s’ils n’étaient pas codés de manière appropriée. Nos critères d’inclusion ont pu imposer un biais de sélection en faveur des patients présentant une maladie plus sévère qui aurait entraîné une intervention chirurgicale et l’évaluation chirurgico-pathologique qui en découle. Cinquièmement, la sensibilité pour le signe du tourbillon a pu être sous-estimée parce que des reformations multiplanaires n’ont pas été faites. Des reconstructions coronales ont été utilisées lorsqu’elles étaient disponibles, et elles ont généralement été considérées comme utiles. Enfin, nous n’avons pas utilisé de groupe témoin d’entités potentielles pouvant imiter le volvulus pour évaluer les valeurs prédictives et la spécificité des signes d’imagerie. Bien qu’il soit difficile de choisir un groupe de comparaison approprié de manière systématique, cette conception serait une voie appropriée pour des recherches plus approfondies.

Nous concluons que la tomodensitométrie des patients présentant un volvulus sigmoïde montre un spectre de résultats qui peuvent être abordés avec l’utilisation de signes d’imagerie établis et nouveaux, mais que des caractéristiques indéterminées peuvent être présentes chez un quart des patients. La nécessité d’évaluer plusieurs signes d’imagerie est confirmée par la sensibilité relativement faible de plusieurs résultats qui ont été généralement considérés comme sensibles (par exemple, le signe du tourbillon et le signe de l’exposition au nord). Nous suggérons le signe de la tache en X comme marqueur d’un volvulus plus complet et le signe de la paroi fendue comme marqueur d’une torsion moins sévère. Les signes tomodensitométriques étaient inefficaces pour prédire la présence d’une ischémie pathologiquement prouvée jusqu’à ce qu’il y ait une nécrose franche de l’intestin. Il serait intéressant de mener des investigations supplémentaires pour déterminer si les signes d’imagerie du volvulus sigmoïde ont une valeur pronostique.