Discusión

El reconocimiento del espectro de apariciones en TC del vólvulo sigmoide es importante aunque esta entidad haya sido diagnosticada radiográficamente en el pasado. En el mayor estudio retrospectivo publicado que hemos identificado (de Turquía, una zona con vólvulo sigmoide endémico), las radiografías simples fueron diagnósticas en 460 de 708 casos (65%) . Sólo el 38% de los pacientes de nuestro estudio se habían sometido a una radiografía y el 10% a un enema de bario antes de la intervención. Sospechamos que prácticas de imagen similares están muy extendidas. La TC es la exploración diagnóstica de elección actual para los problemas gastrointestinales inespecíficos y a menudo se realiza en primer lugar.

Evaluamos la sensibilidad de los hallazgos de imágenes transversales que, hasta donde sabemos, no se han estudiado antes. El signo del remolino está bien reconocido como signo de vólvulo de varias partes del tracto gastrointestinal, pero no se ha evaluado su sensibilidad para el vólvulo sigmoide. En nuestra serie, el signo del torbellino sólo estaba presente en 12 de 21 casos (57%), lo que indica la necesidad de otros signos de imagen para el vólvulo sigmoideo. La dilatación moderada o grave del sigmoide y la presencia de al menos un punto de transición del colon sigmoide fueron altamente sensibles, pero la obstrucción de cualquier causa puede causar dilatación y un punto de transición, lo que hace que estos signos sean inespecíficos. La evaluación de la presencia de dos puntos de transición debería ser más específica. Para nuestra sorpresa, sólo se detectaron dos puntos de transición en 12 de 21 casos (57%). Además, observamos que cinco de los 21 casos (24%) no podían confirmarse con seguridad como vólvulo sigmoide con imágenes transversales. Este hallazgo enfatiza que un espectro previamente no apreciado de apariencias de la enfermedad está presente en las exploraciones de TC y que no todos los pacientes tendrán hallazgos que uno esperaría con una torsión mesentérica completa.

Identificamos dos nuevos signos de vólvulo sigmoide que pretenden reflejar las características fisiopatológicas del vólvulo. Llamamos a la presencia de dos puntos de transición sigmoidea que se cruzan en un solo lugar el signo de la marca X (Fig. 1A, 1B, 1C). Este signo refleja una torsión completa de las dos extremidades de un asa intestinal sobre sí mismas, asemejándose a un nudo de torsión. Se esperaba que este hallazgo fuera sensible, pero sólo se detectó en nueve de 21 casos (43%). Los estudios con enema de bario no suelen evaluar el estado del sigmoide proximal porque la columna de contraste no pasa por la transición distal. Por lo tanto, generalmente se asumió que el sigmoide proximal también tenía una transición brusca debido a una torsión completa, pero esta suposición no se confirmó en las imágenes transversales.

Varios pacientes tenían una torsión más sutil de una sola extremidad del sigmoide distal que causaba la separación visual de las paredes del asa por la grasa mesentérica (signo de la pared dividida) (Fig. 2A, 2B, 2C, 2D). El asa única adopta una forma bilobulada o en C debido al efecto de masa de la grasa adyacente en su porción media, haciendo que parezca que se trata de dos asas intestinales descomprimidas. En 11 de los 21 pacientes (52%) se encontró un signo de la pared dividida.

Sospechamos que el signo de la pared dividida representa una fase más temprana de la torsión o una torsión de menor grado y que el signo de las marcas en X es el resultado de un mayor grado de torsión. La torsión de la porción distal del sigmoide puede ser un precursor de una torsión más completa que implique a las extremidades ascendente y descendente. Alternativamente, el signo de la pared dividida puede ser el resultado de la destorsión de una torsión completa anterior. Cuando las dos extremidades se tuercen completamente una alrededor de la otra, la rigidez del giro puede impedir la visualización de la grasa mesentérica ligada. Esta sugerencia se confirmó estadísticamente cuando el análisis de odds ratio mostró una correlación inversa entre los dos signos. La utilidad de los signos X-marks-the-spot y split-wall está respaldada por el pequeño número de casos (3/21,14%) en los que no se realizó ninguno de los dos hallazgos.

Evaluamos varios hallazgos radiográficos establecidos. En nuestra serie, se asignó una impresión radiográfica indeterminada en siete de 21 pacientes (33%). Este hallazgo es similar al de un informe anterior en el que un tercio de los casos se consideraron indeterminados desde el punto de vista del diagnóstico. Identificamos un sigmoide ahusado distendido con forma de U invertida en el 86% de los casos. Este hallazgo es similar al de un estudio anterior que mostraba el hallazgo en el 94% de los casos. Sin embargo, el mismo informe sugirió que este signo es inespecífico. En cambio, la extensión del asa sigmoidea distendida hacia el hemidiafragma izquierdo resultó ser sensible y específica. No identificamos este signo en nuestra muestra de estudio. El estudio original que describe el signo de la exposición norte informó de una sensibilidad del 86%, sin embargo, nosotros sólo encontramos este signo en el 57% de los casos. Estas disparidades pueden atribuirse en parte a las diferencias en la técnica o la puntuación de estos signos. Nosotros utilizamos escanogramas, que se obtienen con el paciente en posición supina, mientras que en varios estudios anteriores se evaluaron radiografías en posición supina y vertical. La técnica de escanografía también puede acentuar los aspectos de los hallazgos intestinales de forma diferente a la radiografía.

Se cree que el signo del grano de café es específico para el diagnóstico del vólvulo sigmoide. Este signo se identificó en el 76% de los pacientes de nuestra serie y puede ser la mejor característica inicial que sugiere un vólvulo sigmoide. Sin embargo, la localización del vértice del asa no contribuye significativamente al diagnóstico, a pesar de la creencia popular de que el vólvulo sigmoide apunta clásicamente hacia el cuadrante superior derecho. En nuestro estudio, el mismo número de pacientes tenía asas sigmoideas en la línea media o a la izquierda. El hallazgo radiográfico más sensible en nuestra serie fue la ausencia de gas rectal en la gammagrafía, pero este hallazgo sería esperable en cualquier caso de obstrucción. La ausencia de gas rectal, sin embargo, se correlacionó mal con la descompresión rectal en las imágenes transversales. Hay que tener cuidado al sacar conclusiones sobre la presencia o ausencia de contenido rectal en las radiografías en decúbito supino.

Encontramos dilatación colónica proximal en aproximadamente la mitad de los casos, de forma similar a los hallazgos de un estudio anterior . Cinco de las siete gammagrafías consideradas indeterminadas mostraron dilatación colónica proximal, y este hallazgo contribuyó a la incertidumbre diagnóstica. Dado que ningún signo radiográfico es altamente sensible, existe un papel para los signos de imagen transversales. Los resultados de nuestro análisis de subgrupos sugieren que, si las radiografías son indeterminadas, los signos de pared dividida y torbellino pueden ser más útiles que los signos de torsión más completa (dos puntos de transición y el signo de la marca X). El valor aditivo de la TC queda ilustrado por la observación de que en cinco de siete casos (71%) en los que las escanografías fueron calificadas como indeterminadas, las imágenes transversales fueron calificadas como definitivamente mostrando vólvulo sigmoide.

La TC se utiliza a menudo para evaluar la isquemia intestinal, la complicación fundamental del vólvulo sigmoide. La isquemia intestinal puede progresar a infarto, perforación y muerte. En nuestro análisis, los signos de la TC se correlacionaron mal con la isquemia comprobada endoscópica o quirúrgicamente en general. Sin embargo, los hallazgos de la TC estaban presentes en los tres pacientes con necrosis intestinal, lo que sugiere una mayor sensibilidad si existe un infarto franco. Los resultados de algunos estudios anteriores sugieren que los hallazgos de isquemia en la TC son insensibles e inespecíficos, pero otros han mostrado una alta sensibilidad en la detección del compromiso de la pared intestinal y una buena correlación con la extensión de la isquemia o el infarto.

Nuestro estudio tuvo varias limitaciones. En primer lugar, el tamaño de la muestra analizada fue relativamente pequeño. La baja prevalencia de la enfermedad limita la viabilidad de un estudio a gran escala. En segundo lugar, todas las imágenes fueron analizadas por radiólogos que conocían el diagnóstico final, y este conocimiento podría haber sesgado la puntuación de signos de imagen específicos basándose en las suposiciones predeterminadas de un calificador. Se controló este factor hasta cierto punto utilizando tres revisores. En tercer lugar, algunas características de imagen del vólvulo sigmoide se evaluaron de forma subjetiva y sin criterios numéricos. Para corregir este factor, se utilizó el consenso en los casos de discrepancia entre observadores. En cuarto lugar, los casos se identificaron mediante un código específico de la Clasificación Internacional de Enfermedades y una confirmación endoscópica o quirúrgico-patológica, por lo que es posible que se hayan perdido casos si no se codificaron adecuadamente. Nuestros criterios de inclusión podrían haber impuesto un sesgo de selección hacia los pacientes que tenían una enfermedad más grave que daría lugar a una intervención quirúrgica y a la consiguiente evaluación quirúrgico-patológica. En quinto lugar, la sensibilidad para el signo del torbellino podría haber sido subestimada porque no se hicieron reformas multiplanares. Se utilizaron reconstrucciones coronales cuando estaban disponibles, y en general se consideraron útiles. Por último, no se utilizó ningún grupo de control de entidades potenciales que puedan imitar el vólvulo para evaluar los valores predictivos y la especificidad de los signos de imagen. Aunque sería un reto elegir un grupo de comparación apropiado de forma sistemática, este diseño sería una vía apropiada para futuras investigaciones.

Concluimos que la TC de los pacientes con vólvulo sigmoide muestra un espectro de hallazgos que pueden ser abordados con el uso de signos de imagen establecidos y novedosos, pero que las características indeterminadas pueden estar presentes en una cuarta parte de los pacientes. La necesidad de evaluar múltiples signos de imagen está respaldada por la sensibilidad relativamente baja de varios hallazgos que generalmente se han asumido como sensibles (por ejemplo, el signo del remolino y el signo de la exposición norte). Sugerimos el signo del punto X como marcador de vólvulo más completo y el signo de la pared partida como marcador de torsión menos grave. Los signos de la TC fueron ineficaces para predecir la presencia de isquemia patológicamente probada hasta que hubo una necrosis intestinal franca. Sería interesante realizar investigaciones adicionales para determinar si los signos de imagen del vólvulo sigmoide tienen valor pronóstico.