Discussion

A sigmoid volvulus CT megjelenési spektrumának felismerése akkor is fontos, ha ezt az entitást korábban radiográfiailag diagnosztizálták. Az általunk azonosított legnagyobb publikált retrospektív vizsgálatban (Törökországból, egy endémiás sigmoid volvulussal rendelkező területről) 708 esetből 460-ban (65%) a sima röntgenfelvétel diagnosztikus volt. A mi vizsgálatunkban a betegek mindössze 38%-ánál végeztek röntgenfelvételt, 10%-ánál pedig báriumos beöntést a beavatkozás előtt. Gyanítjuk, hogy a hasonló képalkotási gyakorlat széles körben elterjedt. A CT jelenleg a nem specifikus gasztrointesztinális problémák esetén a választott diagnosztikai vizsgálat, és gyakran elsőként végzik el.

Mértékeltük a keresztmetszeti képalkotó leletek érzékenységét, amelyeket tudomásunk szerint korábban még nem vizsgáltak. Az örvényjel jól ismert a gasztrointesztinális traktus különböző részeinek volvulusának jeleként , de a sigma volvulusára vonatkozó érzékenységét még nem értékelték. Sorozatunkban 21 esetből csak 12 esetben (57%) volt jelen az örvényjel, ami a sigmoid volvulus további képalkotó jeleinek szükségességét jelzi. A sigmoid mérsékelt vagy súlyos tágulata és legalább egy sigmoid colon átmeneti pont jelenléte igen érzékenyek voltak, de bármilyen okú elzáródás okozhat tágulást és átmeneti pontot, ami ezeket a jeleket nem teszi specifikussá. A két átmeneti pont jelenlétének értékelése várhatóan specifikusabb lenne. Meglepetésünkre 21 esetből csak 12 esetben (57%) észleltünk két átmeneti pontot. Ezenkívül megfigyeltük, hogy 21 esetből öt esetben (24%) nem lehetett biztosan megerősíteni, hogy sigmoid volvulusról van szó keresztmetszeti képalkotás segítségével. Ez a megállapítás hangsúlyozza, hogy a CT-vizsgálatokon a betegség megjelenési formáinak korábban nem értékelt spektruma van jelen, és hogy nem minden betegnél lesznek olyan leletek, amelyeket teljes mesenteriumcsavarodás esetén várnánk.

A sigmoid volvulus két új jelét azonosítottuk, amelyek a volvulus patofiziológiai jellemzőit hivatottak tükrözni. Az egy helyen található két, egymást keresztező sigmoid-átmeneti pont jelenlétét X-jelnek, azaz X-jelnek nevezzük (1A, 1B, 1C ábra). Ez a jel a bélhurok két végtagjának teljes, önmagára csavarodását tükrözi, ami egy csavarkötésre hasonlít. E leletnek érzékenynek kellett volna lennie, de 21 esetből csak kilencben (43%) sikerült kimutatni. A báriumos beöntéses vizsgálatok általában nem értékelik a proximális sigmoid állapotát, mivel a kontrasztanyag-oszlop nem halad át a disztális átmeneten. Ezért általában azt feltételezték, hogy a proximális sigmoidban is éles átmenet van a teljes csavarodás miatt, de ez a feltételezés a keresztmetszeti képalkotás során nem igazolódott.

Néhány betegnél a disztális sigmoid egyetlen végtagjának finomabb csavarodása volt, ami a hurok falának mesenterialis zsírral való vizuális elválását okozta (split-wall jel) (2A, 2B, 2C, 2D ábra). Az egyetlen hurok a középső részén a szomszédos zsír tömeghatása miatt bilobed vagy C alakot vesz fel, így két dekomprimált bélhuroknak tűnik. A 21 beteg közül 11-nél (52%) találtunk hasadófal-jelet.

Gyanítjuk, hogy a hasadófal-jel a csavarodás korábbi szakaszát vagy kisebb mértékű csavarodást jelent, és az X-jelek-az-pont-jel a csavarodás nagyobb fokából ered. A sigmoid disztális részének csavarodása előjele lehet egy teljesebb csavarodásnak, amely mind a felszálló, mind a leszálló végtagokat érinti. Alternatívaként a hasított fal jele lehet egy korábbi teljes csavarodás kicsavarodásának eredménye. Ha a két végtag teljesen egymás köré csavarodik, a csavarodás szorossága kizárhatja a megkötött mesenterialis zsír láthatóvá tételét. Ez a feltételezés statisztikailag megerősítést nyert, amikor az esélyhányados-elemzés fordított korrelációt mutatott a két jel között. Az X-marks-the-spot és a split-wall jelek hasznosságát támasztja alá azon esetek kis száma (3/21,14%), amelyekben egyik leletet sem találták meg.

Felmértünk több megállapított röntgenleletet. Sorozatunkban 21 betegből hétnél (33%) bizonytalan radiográfiás benyomást rendeltek hozzá. Ez a megállapítás hasonló egy korábbi jelentéshez, amelyben az esetek egyharmadát diagnosztikusan kihívónak ítélték. Az esetek 86%-ában fordított U alakú, kitágult ahaustralis sigmoidot azonosítottunk. Ez a megállapítás hasonló egy korábbi tanulmányhoz, amely az esetek 94%-ában mutatta ki ezt a leletet. Ugyanez a jelentés azonban azt sugallta, hogy ez a jel nem specifikus. Ehelyett a tágult sigmahuroknak a bal hemidiaphragmára való kiterjedése érzékenynek és specifikusnak bizonyult. A mi vizsgálati mintánkban nem azonosítottuk ezt a jelet. Az északi kitettség jelét leíró eredeti tanulmány 86%-os érzékenységről számolt be, mi azonban csak az esetek 57%-ában találtuk ezt a jelet. Ezek az eltérések részben az e jelek technikájában vagy pontozásában mutatkozó különbségeknek tulajdoníthatók. Mi olyan scanogramokat használtunk, amelyeket a beteg hanyatt fekvő helyzetben készítettünk, míg több korábbi tanulmányban a hanyatt fekvő és álló röntgenfelvételeket értékelték. A szkennogramok technikája is másképp hangsúlyozhatja a béllel kapcsolatos leleteket, mint a röntgenfelvétel.

A kávébab jelet specifikusnak tartják a sigmoid volvulus diagnózisában. Ezt a jelet sorozatunkban a betegek 76%-ánál azonosították, és ez lehet a sigmoid volvulusra utaló legjobb kezdeti jellemző. A hurok csúcsának elhelyezkedése azonban nem járul hozzá jelentősen a diagnózishoz, annak ellenére, hogy a közhiedelem szerint a sigmoid volvulus klasszikusan a jobb felső kvadráns felé mutat. Vizsgálatunkban a betegek azonos számú sigmahurokkal rendelkeztek a középvonalban vagy balra. Sorozatunkban a legérzékenyebb röntgenvizsgálati lelet a végbélgáz hiánya volt a felvételen, de ez a lelet minden elzáródás esetén várható lenne. A rektális gáz hiánya azonban rosszul korrelált a rektális dekompresszióval a keresztmetszeti felvételeken. Óvatosan kell eljárni, ha következtetéseket vonunk le a rectalis tartalom jelenlétére vagy hiányára vonatkozóan a fekvő röntgenfelvételeken.

Az esetek körülbelül felében proximális vastagbéltágulatot találtunk, hasonlóan egy korábbi vizsgálat eredményeihez . A hét bizonytalannak ítélt felvételből öt proximális vastagbéltágulatot mutatott, és ez a megállapítás hozzájárult a diagnosztikai bizonytalansághoz. Mivel egyetlen radiográfiás jel sem nagy érzékenységű, a keresztmetszeti képalkotó jeleknek szerepe van. Alcsoport-elemzésünk eredményei azt sugallják, hogy ha a röntgenfelvételek meghatározhatatlanok, a hasadófal és az örvény jelek hasznosabbak lehetnek, mint a teljesebb csavarodás jelei (két átmeneti pont és az X-jelek-a-folt jel). A CT additív értékét tovább illusztrálja az a megfigyelés, hogy hét olyan esetből öt esetben (71%), amikor a scanogramokat határozatlannak minősítették, a keresztmetszeti felvételeket úgy értékelték, hogy azok egyértelműen sigmoid volvulust mutattak.

A CT-t gyakran használják a bél iszkémia, a sigmoid volvulus alapvető szövődményének értékelésére. A bél iszkémia infarktushoz, perforációhoz és halálhoz vezethet. Elemzésünkben a CT-jelek rosszul korreláltak az endoszkóposan vagy műtétileg igazolt iszkémiával általában. A CT-leletek azonban mindhárom, bélnekrózissal járó betegnél jelen voltak, ami nagyobb érzékenységre utal, ha nyílt infarktus van jelen. Néhány korábbi vizsgálat eredményei azt sugallják, hogy az iszkémia CT-leletei érzéketlenek és nem specifikusak , de mások magas érzékenységet mutattak ki a bélfal veszélyeztetettségének kimutatásában és jó korrelációt az iszkémia vagy az infarktus kiterjedésével .

Vizsgálatunknak számos korlátja volt. Először is, az elemzett minta mérete viszonylag kicsi volt. A betegség alacsony prevalenciája korlátozza egy nagyszabású vizsgálat megvalósíthatóságát. Másodszor, minden képet olyan radiológusok elemeztek, akik ismerték a végső diagnózist, és ez a tudás torzíthatta az egyes képalkotó jelek pontozását a pontozó előre meghatározott feltételezései alapján. Ezt a tényezőt bizonyos mértékig kontrolláltuk azzal, hogy három bírálót alkalmaztunk. Harmadszor, a sigmoid volvulus egyes képalkotó jellemzőit szubjektíven és numerikus kritériumok nélkül értékeltük. E tényező korrekciója érdekében a megfigyelők közötti eltérés esetén konszenzust alkalmaztunk. Negyedszer, az eseteket a Betegségek Nemzetközi Osztályozási Rendszerének meghatározott kódja és endoszkópos vagy sebészi-patológiai megerősítés alapján azonosítottuk, így előfordulhatott, hogy az esetek kimaradtak, ha nem megfelelően kódolták őket. A felvételi kritériumaink torzíthatták a szelekciót azon betegek irányába, akiknek súlyosabb betegségük volt, ami műtéthez és az azt követő sebészi-patológiai értékeléshez vezetett volna. Ötödször, az örvényjelre vonatkozó érzékenységet alábecsülhettük, mivel nem készültek többsíkú reformációk. Koronális rekonstrukciókat használtak, amikor azok rendelkezésre álltak, és ezeket általában hasznosnak ítélték. Végül, a képalkotó jelek prediktív értékének és specificitásának értékeléséhez nem használtunk a volvulust utánzó potenciális entitásokból álló kontrollcsoportot. Bár a megfelelő összehasonlító csoport szisztematikus kiválasztása kihívást jelentene, ez a kialakítás a további kutatások megfelelő útja lenne.

Azt a következtetést vontuk le, hogy a sigmoid volvulusban szenvedő betegek CT-je a leletek olyan spektrumát mutatja, amely a bevett és új képalkotó jelek alkalmazásával megközelíthető, de a betegek egynegyedénél meghatározhatatlan jellemzők is jelen lehetnek. A több képalkotó jel értékelésének szükségességét alátámasztja több olyan lelet viszonylag alacsony érzékenysége, amelyekről általában azt feltételezték, hogy érzékenyek (pl. az örvényjel és az északi kitettség jele). Javasoljuk az X-marks-the-spot jelet a teljesebb volvulus, a split-wall jelet pedig a kevésbé súlyos csavarodás jeleként. A CT-jelek hatástalanok voltak a patológiailag igazolt iszkémia jelenlétének előrejelzésére mindaddig, amíg nem állt fenn nyílt bélelhalás. Érdekes lenne további vizsgálatokat végezni annak megállapítására, hogy a sigmavolvulus képalkotó jelei rendelkeznek-e prognosztikai értékkel.