Background on Emergency Department Overcrowding
Túlzsúfoltságról akkor beszélünk, ha a szolgáltatók és a folyamatok lassabban működnek, mint a sürgősségi osztályra érkező új betegek száma. Amikor az erőforrások kínálata nem képes megfelelni a szolgáltatás iránti keresletnek, a betegek rosszabb minőségű ellátást, rosszabb egészségügyi eredményeket tapasztalnak, és rossz elégedettségről számolnak be.
A várakozási idő a sürgősségi osztályokon többé-kevésbé három összetevőbe sorolható: (1) Ajtótól az orvosig, (2) orvostól a diszpozícióig és (3) diszpozíciótól a távozásig. A várakozási idő a betegnek a sürgősségi osztályra való belépésétől az orvoshoz való bejutásáig eltelt idő a legnagyobb tényező, amely meghatározza a betegek elégedettségét. Megállapították, hogy a betegek által a sürgősségi betegellátásban eltöltött idő nagy része “feldolgozási idő”, mielőtt egyáltalán orvoshoz kerülnének.
A sürgősségi betegellátást felkereső betegek gyakran nem sürgős betegséggel vagy sérüléssel érkeznek. Egy amerikai tanulmány szerint a sürgősségi osztályon tett látogatások több mint 50%-a nem sürgős eset volt, amelyet máshol is el lehetett volna látni. E probléma megoldása érdekében jobb módszereket kell kidolgozni az ilyen betegek azonosítására és megfelelő egészségügyi osztályokra való átirányítására, valamint a várótermek optimalizálására a betegek állapotának megfelelően. Mivel az egészségbiztosítás sok országban egyre drágábbá válik, és az alapellátási szolgáltatók iránti igény egyre nagyobb, egyre nagyobb szükség van a sürgősségi osztályok túlzsúfoltságának kezelésére.
Triage System to Sort and Prioritate Patients
A sürgősségi osztályok mindennap találkoznak olyan betegekkel, akiknek a betegsége és a sérüléseik súlyossága széles skálán mozog. Ennek eredményeképpen az osztályozási folyamat a sürgősségi munkafolyamat létfontosságú része a sürgős betegek kezelésre történő válogatásának és rangsorolásának. A nem hatékony vagy nem szervezett triázsrendszerek azt eredményezik, hogy a betegek nem jutnak el az orvoshoz az ajánlott időn belül, amint azt az alábbi táblázat is mutatja:
https://www.cihi.ca/en/HCIC2012_CH2_EN.pdf
A triázsrendszer optimalizálható a gyors klinikai vizsgálat/gyors orvosi értékelés (RCE/RME) technikájával. Jelenleg általános, hogy a triázs a regisztrációkor vagy a regisztrációt követően egy speciálisan képzett egészségügyi szolgáltató által történik. A Memorial Egészségügyi Központ az RCE eljárást használta az átlagos tartózkodási idő (LOS) és a kezelés nélkül távozó betegek számának (LWOT) csökkentése érdekében. Az RCE meghatározó jellemzője, hogy a sürgősségi osztályra érkező betegek orvoshoz fordulnak, aki azonnal értékeli, hogy sürgős (stroke, mellkasi fájdalom, trauma stb.) vagy nem sürgős betegről van-e szó, akit vissza lehet küldeni a váróterembe. A Memorialban 68%-kal csökkent a felvett betegek LOS-ideje és 50%-kal az LWOT. További információ a következő esettanulmányban olvasható:
- Egy esettanulmány: Rapid Clinical Examination Results in ED Efficiency at Memorial Health Center
A triázs rendszer szabványosítása az ED egészségügyi szolgáltatói között szintén fontos technika a hatékonyság javításához. Annak biztosítása érdekében, hogy minden ápoló, klinikus és orvos ugyanazt a terminológiát és irányelveket használja a betegek osztályozásához, a Hillcrest Kórház bevezette a Sürgősségi Súlyossági Indexet (ESI). Az ESI személyzet képzésével és a sürgős és nem sürgős betegeket külön kezelő osztott áramlási modellel a Hillcrest sikeresen csökkentette az LOS-t és az LWOT-ot. További technikát alkalmaztak arra, hogy a személyzet minden tagjának adtak egy laminált ESI bevezetési kézikönyvet, hogy segítsék a személyzetet a különböző osztályozási szintek azonosításában:.
- Egy esettanulmány: AHRQ sürgősségi súlyossági indexe lerövidíti a várakozási időt a Hillcrest sürgősségi osztályán
- Tool: A sürgősségi osztályok részben azért túlzsúfoltak, mert nincs elegendő fizikai hely az összes beteg ellátásához. A probléma egyik lehetséges megoldása az, hogy fizikailag elkülönítik a várakozási területet a különböző körülmények között lévő betegek számára. A differenciálás egyik módszere a kritikus és a nem kritikus betegek elkülönítése a kezelésre várakozó helyiségekben. A várótermeket fizikailag is meg lehet különböztetni különböző “zónákra” a várakozási folyamat különböző pontjain lévő betegek számára. Ezen túlmenően a kis súlyosságú betegeket külön területen, például klinikai döntési egységben (CDU) lehet kezelni, hogy tovább csökkentsék a sürgősségi osztály forgalmát. Ezt a módszert több egészségügyi szervezet is alkalmazza különböző elnevezésekkel, mint például a Fast Track módszer vagy a split-flow modell.
http://www.mmicglobal.com/interior.php/pid/82/sid/499
2004-ben a kaliforniai John Muir Medical Centre hároméves időtartamra ideiglenes CDU-t nyitott a megépítendő állandó CDU helyett. Ez egy 7 ágyas mobil sebészeti egység volt, amelyet a kórház parkolójában állítottak fel, ahol a nem sürgős betegeket figyelték és kezelték. Az ideiglenes CDU csökkentette a sürgősségi várakozási időt, javította a betegáramlást, növelte a rendelkezésre álló fekvőbeteg-ágyak kapacitását, és megszüntette annak szükségességét, hogy a mentőautókat ne kelljen a sürgősségi osztályra irányítani a forgalmas időszakokban. A sürgősségi betegellátás hatékonyságát javító CDU-k alkalmazásáról bővebben a következő forrásokban olvashat:
- Case Study: Temporary Clinical Decision Unit at John Muir Medical Centre
- Article: Using Clinical Decision Units to Improve ED Efficiency
- Tool: A betegek függőlegesen tartása
Az ED túlzsúfoltság csökkentésének egyik további bevált technikája a betegek függőlegesen tartása. Gyakran előfordul, hogy a sürgősségi osztályokon nincs elég ágy a beérkező betegek ellátására. Az ötlet az, hogy a nem sürgősségi betegek ne foglaljanak feleslegesen ágyat, ha más módon is el tudják látni őket. Például ahelyett, hogy a betegek az ágyakból várakoznának a vizsgálati eredményeikre, ahelyett, hogy a betegek székekkel és nyugágyakkal ellátott laboratóriumi vizsgálati várótermet alakítanának ki. Egy másik módszer az intravénás (intravénás) injekciók helyett a szájon át történő gyógyszeres kezelés választása, ahol csak lehetséges, hogy a kis súlyosságú betegeket egyenesen tartsák, és így kevesebb helyet foglaljanak el. További információk és módszerek a betegek függőleges helyzetben tartására az ED-ben:
- Cikk: Keeping Patients Vertical in the Emergency Department
Lean folyamatok és eszközök
A lean folyamatok és eszközök felhasználhatók a trendek előrejelzésére, a nem hozzáadott értéket képviselő lépések azonosítására és a pazarlás megszüntetésére bármely munkafolyamatban. Amikor a lean technikákat alkalmazták az orlandói Florida Hospital sürgősségi osztályán, a szervezetnél csökkent az LOS, és nőtt a havi beteglátogatások, az általános sürgősségi ellátást magasra értékelő betegek aránya és a havi felvételek száma. A bevezetés két éve után 5,3 millió dollárt takarítottak meg. Az alábbi esettanulmány a kórház lean ED ellátási modelljét és a bevezetésével elért eredményeket ismerteti. Az értékáram-térképezés egy hasznos lean folyamateszköz, amely felhasználható a meglévő sürgősségi betegellátási munkafolyamatok hatékonysági hiányosságainak vizsgálatára.
- Egy esettanulmány: Florida Hospital Orlando How Florida Hospital Used Lean Process to Save Millions of Dollars and Decreased ED Door-to-Door Time
- Article: Mi az értékáram-térképezés?
Főbb tanulságok
A sürgősségi osztály túlzsúfoltságának és a kapcsolódó hosszú várakozási időnek a kezelésére számos bizonyított stratégia létezik. Számos innovatív folyamatfejlesztés használható a sürgősségi betegellátás és a betegek elégedettségének javítására. A folyamatok szabványosítása, a bizonyítékokon alapuló ellátási protokollok alkalmazása és a rendelkezésre álló hely optimális kihasználása kulcsfontosságú a sürgősségi betegellátás javításához. A kórház fekvőbeteg-ellátó területeivel való együttműködés az áramlás javítása érdekében, valamint a nem sürgős betegek ellátására szolgáló közösségi erőforrások azonosítása szintén lehetséges stratégiák.
- Hogyan lehet megszüntetni a szükségtelen egészségügyi ellátás igénybevételét?