Informazioni di base sulla condizione

La bronchite cronica è un sottoinsieme della malattia polmonare ostruttiva cronica definita da una tosse produttiva per almeno 3 mesi di durata in ciascuno dei 2 anni consecutivi, che può includere un’esacerbazione acuta di maggiore produzione di espettorato e purulenza, e aumento della dispnea. Un aumento della frequenza respiratoria e del respiro sibilante, letargia e temperatura elevata sono di solito indicativi di un’esacerbazione acuta della bronchite cronica, che di solito è causata da un virus. La misurazione del volume di flusso espiratorio è raccomandata insieme alla saturazione di ossigeno nei casi da moderati a gravi, mentre le colture dell’espettorato non sono raccomandate di routine.1

Farmaco (monografia del prodotto)2, 3

Categoria: La levofloxacina, l’isomero L del racemo dell’ofloxacina, è un membro della classe degli antibiotici fluorochinolonici.

Meccanismo d’azione: Levofloxacina esercita la sua azione inibendo le topoisomerasi batteriche II (DNA gyrase) e topoisomerasi IV, che interferisce con la replicazione del DNA batterico, la trascrizione, la riparazione e la ricombinazione.

Indicazioni: La levofloxacina è indicata per il trattamento di adulti con infezioni del tratto respiratorio superiore e inferiore, della pelle/struttura cutanea e del tratto urinario.

Dose & Durata: La dose raccomandata è 500mg i.v./orale una volta al giorno per 7 giorni (corso normale di terapia) o 750mg i.v./orale una volta al giorno per 5 giorni (terapia di breve durata).

Metodologia della revisione sistematica

Questione di ricerca:

In studi randomizzati controllati in doppio cieco (DB RCTs), la levofloxacina (terapia normale e di breve durata) fornisce un significativo vantaggio terapeutico in termini di mortalità o morbilità rispetto ad altri fluorochinoloni o altre classi di agenti antibatterici nel trattamento di pazienti adulti con esacerbazioni acute di bronchite cronica? Sono stati valutati criticamente gli studi randomizzati e controllati in doppio cieco che confrontavano la levofloxacina con altri fluorochinoloni o altre classi di agenti antibatterici in pazienti adulti con esacerbazioni acute di bronchite cronica. L’impatto terapeutico è stato valutato secondo la seguente gerarchia di risultati sanitari – mortalità, eventi avversi gravi non fatali, qualità della vita, ritiri a causa di eventi avversi, tassi di risposta clinica (risoluzione clinica di segni e sintomi dell’infezione), tassi di risposta microbiologica (eradicazione batteriologica del patogeno causale), e altri eventi avversi (ad esempio reazioni allergiche).

Strategia di ricerca: Basi di dati ricercate: Medline, EMBASE e Cochrane Library (dal 1966 al febbraio 2008); la presentazione del produttore e i riferimenti degli articoli di revisione. Le parole chiave della ricerca includevano: “levofloxacina” o “Levaquin”, “studio controllato randomizzato” e “esacerbazioni acute della bronchite cronica”:

Sette DB RCT hanno soddisfatto i criteri di inclusione, confrontando la levofloxacina con moxifloxacina, gemifloxacina, azitromicina, o cefuroxima-axetil (Urueta-Robledo et al 2006, Hautamaki et al 2001, Sethi et al 2004, Zervos et al 2005, Amsden et al 2003, Davies et al 1999, e Shah et al 1999).4-10

Risultati:

Levofloxacina contro altri fluorochinoloni

Basato su tre RCT in doppio cieco in 1522 pazienti adulti con esacerbazioni acute di bronchite cronica, La levofloxacina orale 500mg per 7 giorni non era significativamente diversa dalla moxifloxacina orale 400mg al giorno per 5 giorni (Urueta-Robledo et al 2006, Hautamaki et al 2001)4, 5 o dalla gemifloxacina orale 320mg al giorno per 5 giorni (Sethi et al 2004)6 in termini di mortalità, ritiri totali o ritiri dovuti a eventi avversi. Hautamaki et al e Sethi et al non hanno mostrato differenze significative tra i gruppi di trattamento in termini di eventi avversi gravi non fatali; Hautamaki et al e Urueta-Robledo et al non hanno mostrato differenze significative nella risposta clinica o batteriologica, e Sethi et al non ha mostrato differenze significative negli eventi avversi totali. Il tasso di successo clinico nello studio di Sethi et al (definito dalla risoluzione dei segni e dei sintomi delle esacerbazioni acute della bronchite cronica che non richiedono un’ulteriore terapia antibatterica) era significativamente migliore 28-35 giorni dopo la terapia (ma non a 9-11 o 14-21 giorni dopo la terapia) con la gemifloxacina rispetto alla levofloxacina (gruppo gemifloxacina, un ARR = 10%, NNT = 10).6

Urueta-Robledo et al non hanno riportato eventi avversi gravi non fatali o eventi avversi totali. Hautamaki et al non hanno riportato eventi avversi totali.

Levofloxacina contro altre classi di agenti antibatterici

Basato su quattro DBRCT in 1431 pazienti adulti randomizzati con esacerbazioni acute di bronchite cronica, La levofloxacina orale 500mg al giorno per 7-10 giorni è stata confrontata con una singola dose di 2000mg di azitromicina orale (Zervos et al 2005)7, l’azitromicina orale 500mg per 1 giorno e poi 250mg al giorno per 4 giorni (Amsden et al 2003)8, o 500mg di cefuroxima-axetil per 7 giorni (Davies et al 1999)9 o 7-10 giorni (Shah et al 1999)10. Zervos et al, Davies et al, e Shah et al non hanno mostrato differenze significative tra i gruppi di trattamento in termini di mortalità totale. Inoltre, lo studio Davies et al non ha mostrato differenze significative tra i gruppi di trattamento in termini di eventi avversi gravi non fatali, risposta clinica o batteriologica, ritiri totali, ritiri dovuti a eventi avversi o eventi avversi totali. Shah et al hanno mostrato un miglioramento statisticamente significativo nel tasso di guarigione clinica nei pazienti che hanno ricevuto levofloxacina all’endpoint clinico di 5-14 giorni dopo la terapia rispetto alla cefuroxima-axetil (gruppo levofloxacina, un ARR = 8%, NNT = 12). Il tasso di una risposta batteriologica soddisfacente definita come eradicazione o presunta eradicazione a 5-14 giorni e a 21-28 giorni dopo la terapia era anche significativamente maggiore con levofloxacina (gruppo levofloxacina, ARR = 17%, NNT=6 e un ARR=24%, NNT=4, rispettivamente).10

Gli studi di Zervos et al e Amsden et al non hanno riportato eventi avversi gravi non fatali, risposte cliniche o batteriologiche, ritiri totali, ritiri dovuti a eventi avversi ed eventi avversi totali. Shah et al non ha riportato eventi avversi gravi non fatali, ritiri totali ed eventi avversi totali. Amsden et al è stato l’unico studio a non riportare la mortalità.

Conclusioni:

Negli studi controllati randomizzati in doppio cieco, la levofloxacina non differisce significativamente rispetto ad altri fluorochinoloni o ad altre classi di antibiotici in risultati clinicamente rilevanti per il trattamento di pazienti adulti con esacerbazioni acute di bronchite cronica.

1. Linee guida per la diagnosi e la gestione di: Esacerbazione acuta della bronchite cronica (2001). Alberta Clinical Practice Guidelines.
2. Monografia del prodotto: Levofloxacina (Levaquin™). Agente antibatterico. Janssen-Ortho Inc., 16 luglio 2007.
3. eCPS (electronic Compendium of Pharmaceuticals and Specialties), Mar. 2008
4. Urueta-Robledo, J., Ariza, H., Jardim, J.R., Caballero, A. et al. Moxifloxacin versus levofloxacin against acute exacerbations of chronic bronchitis: the latin American cohort. Respiratory Medicine, 100: 1504-1511, 2006.
5. Hautamaki, D., Bruya, T., Kureishi, A., Warner, J. et al. Short-course (5-day) moxifloxacin versus 7-day levofloxacin therapy for treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis. Today’s Therapeutic Trends, 19(2): 117-136, 2001.
6. Sethi, S., Fogarty, C. and Fulambarker, A. A randomized, double-blind study comparing 5 days oral gemifloxacin with 7 days oral levofloxacin in patients with acute exacerbation of chronic bronchitis. Respiratory Medicine, 98: 697-707, 2004.
7. Zervos, M., Breen, J.D., Jorgensen, D.M. and Goodrich, J.M. Novel, single-dose microsphere formulation of azithromycin versus levofloxacin for the treatment of acute exacerbation of chronic bronchitis. Infectious Diseases in Clinical Practice, 13(3): 115-121, 2005.
8. Amsden, G.W., Baird, I.M., Simon, S. and Treadway, G. Efficacia e sicurezza di azitromicina vs levofloxacina nel trattamento ambulatoriale delle esacerbazioni batteriche acute della bronchite cronica. Chest, 123: 772-777, 2003.
9. Davies, B.I. and Maesen, F.P.V. Efficacia clinica della levofloxacina in pazienti con esacerbazioni purulente acute della bronchite cronica: il rapporto con l’attività in vitro. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 43 (Suppl. C): 83-90, 1999 (dose ranging study).
10. Shah, P.M., Maesen, FPV, Dolmann, A., Vetter, N. et al. Levofloxacin versus cefuroxime axetil in the treatment of acute exacerbation of chronic bronchitis: results of a randomized, double-blind study. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 43: 529-539, 1999.