Medicine scadute: Puoi usarli?

Scenario: Sei sul campo quando un sottufficiale si avvicina a te per una distorsione alla caviglia durante uno degli ultimi movimenti attraverso un terreno accidentato. “Non è così grave”, ti dice, “voglio solo dell’ibuprofene per il dolore. Puoi aiutarmi?” Tu guardi nella tua borsa e tiri fuori il tuo antidolorifico preferito: 800 mg di ibuprofene. Mentre stai per versarne un po’ nella sua mano tesa, ti fermi.

Sul lato della bottiglia è chiaramente stampato “EXP: 08/27/2016”.

È il 7 gennaio 2018.

Quell’ibuprofene è scaduto da più di un anno.

“È solo una data”, ti dice il sottufficiale, tenendo ancora la mano. “Voglio dire, non può farmi così male, giusto?”

Sei d’accordo, e gli passi alcune pastiglie.

Ma, sai veramente se il farmaco scaduto che hai appena distribuito funzionerà o meno? Oppure, potrebbe effettivamente fargli male?

Per fortuna, c’è effettivamente qualche ricerca su questo dilemma comune per rispondere a queste domande, e NGCM è qui per aiutare a distillare, tradurre e informare.

Date di scadenza e “Shelf Life”

Secondo il Codice dei Regolamenti Federali (CFR) riguardante la “Current Good Manufacturing Practice for Finished Pharmaceuticals” (CFR 21, Chapter I, Subpart G, § 137) le date di scadenza dei farmaci esistono per “assicurare che un prodotto farmaceutico soddisfi gli standard applicabili di identità, forza, qualità e purezza al momento dell’uso”. La letteratura precedente ha interpretato questo regolamento per significare che le date di scadenza sono “una garanzia che l’efficacia etichettata durerà almeno fino a quel momento” (anche se “efficacia” non è nei codici citati quando li abbiamo verificati al momento della pubblicazione di questo articolo, ma la terminologia è simile).

Perché un farmaco sia efficace (efficace), vogliamo essere sicuri che la sua efficacia/concentrazione/forza sia sufficiente per fare il suo lavoro previsto (analgesia, combattere le infezioni, ecc). La data di scadenza, in teoria, dovrebbe garantirci per quanto tempo un farmaco sarà tecnicamente buono.

La durata di conservazione, o il tempo fino alla scadenza, è di solito 12-60 mesi dopo la produzione, ma non vi è alcun regolamento della FDA che allinea specificamente un declino nei livelli di potenza con una data specifica, il che significa che le aziende farmaceutiche possono (e lo fanno) stabilire arbitrariamente date di scadenza senza alcuna determinazione effettiva della stabilità oltre tale data. Questo è bene sapere quando si è una grande azienda farmaceutica che cerca di assicurarsi di poter sfornare il prodotto più nuovo. Non vuoi dover aspettare 36 mesi prima di poter modificare e rimettere sul mercato un farmaco attuale, quindi dici “i test hanno detto che andava bene a 18 mesi, quindi fermiamoci lì come data di scadenza”. Le opinioni degli esperti sostengono questo scenario. I farmacisti della FDA hanno dichiarato che le date di scadenza sono generalmente basate sul marketing, piuttosto che sulla scienza e che “tipicamente non hanno alcuna attinenza con il fatto che un farmaco sia utilizzabile più a lungo” rispetto alla data sulla bottiglia.

Lo Shelf Life Extension Program: La risposta dell’esercito alle date di scadenza

Viste le brevi scadenze, è facile immaginare come le rigide norme sulla conservazione e la durata di conservazione costringerebbero il Dipartimento della Difesa (DOD) a girare e distruggere costantemente enormi riserve di farmaci inutilizzati. Circa 25 anni fa, tuttavia, è stata avviata un’iniziativa poco conosciuta e, sebbene non sia un segreto, lo Shelf Life Extension Program (SLEP) non ha certo fatto notizia. È piuttosto facile da trovare se si usa una ricerca su internet (o semplicemente cliccare qui per raggiungere direttamente il loro sito ufficiale).

Il funzionamento del programma SLEP è riassunto qui:

“I prodotti farmaceutici sigillati in contenitori originali sono conservati in condizioni controllate dai servizi militari. Alcuni lotti di prodotti farmaceutici che si avvicinano alla loro data di scadenza etichettata sono selezionati dai servizi militari per la partecipazione al programma SLEP. Contenitori rappresentativi sigillati di prodotti farmaceutici di un dato lotto sono presentati al coordinatore FDA SLEP… per essere testati dai laboratori sul campo della FDA… Il chimico FDA SLEP valuta i risultati dei test, approva o rifiuta l’estensione della durata di conservazione per quel lotto…” .

Ora, abbiamo aggiunto molta enfasi alla fine di quella citazione perché è un punto importante da sottolineare. Mentre il SLEP ha fornito alcuni dati significativi, l’approvazione per l’uso continuato di farmaci scaduti dà un’estensione della data di scadenza solo per quel lotto e non si applica ampiamente ad altri farmaci se è fuori da quel lotto che è stato testato, anche se è lo stesso esatto tipo di farmaco. Non è stata pubblicata molta letteratura direttamente dal gruppo SLEP, ma hanno pubblicato alcuni dati qualche anno fa sulla durata effettiva di conservazione e sulla stabilità dei farmaci oltre la data di scadenza dichiarata. Ma ancora una volta, i test e l’approvazione SLEP sono solo per il lotto testato, e non possono essere applicati a tutti i farmaci (compresa quella bottiglia di Motrin usata a metà nella tua borsa).

È impressionante, tuttavia, quanto a lungo alcuni di questi farmaci siano stati conservati e ritenuti accettabili per l’uso continuato nei lotti SLEP, nonostante siano ben oltre la loro data di scadenza. In tutto, dei 122 prodotti farmaceutici che vanno dai semplici analgesici agli antibiotici ai fluidi endovenosi, l’88% dei lotti è stato esteso oltre la data di scadenza dichiarata. Di seguito, abbiamo raggruppato alcuni farmaci comuni secondo i loro usi e compilato i loro tempi medi di estensione del lotto.

Tipo di farmaco Nome generico del farmaco Tempo medio di estensione in mesi (intervallo)
Analgesici
Solfato di morfina (iniettabile) 89 (35-119)
Fentanil citrato (iniettabile) 84 (70-96)
Ketamina HCl (iniettabile) 64 (42-87)
Naproxen (compresse) 52 (46-62)
Antibiotici
Amoxicillina sodica (compresse) 23 (22-23)
Ciprofloxacina (compresse) 55 (12-142)
Dossicline hyclate (capsule) 50 (37-66)
Cefalexina (capsule) 57 (28-135)
Ceftriaxone (polvere) 60 (44-69)
Fluidi endovenosi
Cloruro di sodio 50 (12-113)
Destrosio (5%) 65 (13-128)
Ringer lattato 53 (20-87)

La conclusione, secondo gli autori: “I dati SLEP supportano l’affermazione che molti prodotti farmaceutici possono essere estesi oltre la data di scadenza originale, ma questo ulteriore periodo di stabilità è altamente variabile. A causa della variabilità da lotto a lotto, la stabilità e la qualità dei prodotti farmaceutici estesi possono essere garantiti solo da test periodici e dalla valutazione sistematica di ogni lotto. I risultati di questo programma di stabilità possono essere riferiti solo a prodotti che sono stati accuratamente conservati nei loro contenitori originali chiusi.”

Quindi, chiaramente, è stato dimostrato che alcuni farmaci superano di gran lunga la loro data di scadenza e mantengono la loro potenza/efficacia.

Ma, non puoi sostenere che questo prova che i tuoi ibuprofene da 800 mg sono ancora buoni?

Cosa significa questo in generale per l’uso dei farmaci nella tua borsa o stazione di soccorso?

La data di scadenza e la ridistribuzione dei farmaci

Abbiamo discusso alcune linee guida e regolamenti della FDA e dell’USP sopra, ma riportiamolo ad un focus più in stile medico di linea.

Quante volte sei stato sul campo, in missione, ecc, con un flacone di 500 pastiglie, e le dividi in piccole bustine per distribuire pastiglie da 20, 30 o 40?

Bene, sai come questa ridistribuzione influisce sulla data di scadenza?

La FDA ha rilasciato una guida che accorcia la data di scadenza di questi contenitori riconfezionati a:

  1. la data di scadenza stampata dal produttore (nessun cambiamento),
  2. 6 mesi dalla data di riconfezionamento, o
  3. 25% del tempo rimanente fino alla data di scadenza sul contenitore del prodotto del produttore originale,

qualunque sia il periodo più breve.

Quindi, ecco un’utile infografica che riassume queste raccomandazioni con un esempio:

Molto più breve di quanto probabilmente pensavate, giusto? Tuttavia, è importante notare che ci sono diverse “condizioni” imposte dalla FDA che accompagnano le sue raccomandazioni, due delle quali più rilevanti sono qui sotto, con il commento:

  • “il contenitore per dosi unitarie è conforme agli standard di Classe A o Classe B come descritto nel capitolo generale 671 della USP”. Questo capitolo fornisce una “serie di metodi di prova specifici per la funzionalità e le prestazioni dei contenitori e dei sistemi di imballaggio” per includere: trasmissione della luce, test di permeazione del contenitore e protezione della barriera. Pensate che i vostri vecchi sacchetti di plastica trasparenti, stile zip-lock, che sono stati nei vostri kit per chissà quanto tempo, siano all’altezza di questi standard?
  • “il contenitore originale del prodotto farmaceutico non è stato aperto in precedenza e l’intero contenuto viene riconfezionato in una sola operazione”. Questo suona come quel flacone gigante di Ibuprofen da 500 pezzi che avete distribuito ai vostri ragazzi e ragazze in diversi problemi sul campo nell’ultimo anno?

Molto probabilmente, la risposta a entrambe le domande di cui sopra è probabilmente “no”. Questo significa che stai tecnicamente dando probabilmente farmaci scaduti senza alcun vero supporto della FDA per quanto riguarda la loro efficacia e/o sicurezza.

Mente soffiata, giusto?

Ma, ehi, cerchiamo di aggirare questo ostacolo stimolante, e cerchiamo di fingere che non siamo tutti seduti qui a ripensare a come abbiamo riconfezionato e distribuito molti dei nostri farmaci comunemente trasportati.

Che dire della stabilità e usabilità dei farmaci che non avete ancora aperto? Quelli che sono stati appena seduti nella tua gabbia, nel tuo connex, nel tuo ufficio, o nella tua borsa degli aiuti, sigillati nel loro contenitore originale, e devono ancora essere aperti e divisi per l’uso da parte dei tuoi medici e delle tue truppe?

Ricorda che i dati SLEP citati sopra erano buoni solo per sostenere l’uso di “quel lotto” conservato in condizioni controllate secondo le indicazioni del produttore.

Torniamo alla Shelf Life

La Conferenza internazionale sull’armonizzazione (ICH), spesso citata quando si parla di stabilità dei farmaci, definisce la shelf life come “il periodo di tempo in cui ci si aspetta che un prodotto farmaceutico rimanga all’interno delle specifiche di conservazione approvate, a condizione che sia conservato nelle condizioni definite sull’etichetta del contenitore”. Allo stesso modo, una data di scadenza è definita sulla base di un farmaco che è conservato in “condizioni ideali suggerite dal produttore di temperatura, umidità, esposizione alla luce e integrità dell’imballaggio.”

Prima di tutto, pensate se avete effettivamente conservato il farmaco nelle condizioni definite sull’etichetta (cioè non in un ambiente estremamente caldo o freddo). Mentre discuteremo qui di seguito alcune delle pubblicazioni che dimostrano che andare al di fuori di queste specifiche dell’etichetta non può destabilizzare il farmaco al punto di renderlo inutilizzabile, è importante notare che la durata di conservazione del farmaco e l’efficacia tecnicamente non possono essere convalidate se non è stato conservato in modo appropriato secondo gli standard del suo produttore testato.

La preoccupazione riguardante i controlli della temperatura e del clima con la conservazione dei farmaci è una ripartizione e/o decomposizione del farmaco e dei suoi componenti attivi o capacità funzionali. Le temperature estreme possono causare una degradazione significativa dei farmaci attraverso reazioni chimiche come l’ossigenazione (aria) e l’idrolisi (umidità).

Tuttavia, la letteratura recente della medicina austera sostiene l’uso continuato di farmaci che sono stati temporaneamente conservati in condizioni estreme al di fuori delle raccomandazioni di produzione, purché siano soddisfatte due condizioni:

  • Il farmaco non è esposto a una temperatura massima che costituisce un calore eccessivo per un periodo superiore a 24 ore
  • La temperatura cinetica media (MKT), o la temperatura media, per il farmaco rimane alla o sotto la temperatura massima del suo intervallo ideale

Quindi, i vostri farmaci sono ancora ‘buoni da andare’, nonostante siano imballati e spediti in contenitori connex, conservati in camion e borse di soccorso?

Considera le seguenti temperature di conservazione raccomandate per i farmaci che probabilmente porti o a cui hai accesso in un ambiente di campo. (Nota: In questa analisi, la “temperatura ambiente” è stata definita come 25°C/77°F) :

  • Acetaminofene: evitare il “calore eccessivo” (>40°C )
  • Albuterolo inalatore: conservare a 15-25°C (59-77°F); per evitare lo scoppio, non superare i 49°C (120°F)
  • Ciprofloxacina compresse: conservare le compresse a meno di 30°C (86°F)
  • Dossiclina: conservare a temperatura ambiente
  • Ibuprofene: conservare le compresse a temperatura ambiente
  • Morfina: conservare la soluzione per iniezione a temperatura ambiente. Sono permesse brevi escursioni fino a 30°C (86°F). Non congelare
  • Nitroglicerina: conservare le capsule a temperatura ambiente; gli spray possono avere brevi escursioni a temperatura ambiente
  • Trimetoprim/Sulfametossazolo (Septra DS, Bactrim): Conservare le compresse a temperatura ambiente

Ora, considerate i seguenti dati:

  • Quando concentrazioni 1:10.000 di epinefrina (la concentrazione usata per una spinta IV nell’arresto cardiaco) sono state esposte per 7 giorni di esposizione costante a 65°C (149°F), c’è stata “completa distruzione” del farmaco, rendendolo essenzialmente inutilizzabile. Tuttavia, non c’erano prove di un effetto sulla concentrazione 1:1.000 (per l’uso intramuscolare nell’anafilassi).
  • Uno studio su più farmaci pre-ospedalieri a temperature estreme ha trovato che quando le soluzioni di epinefrina, atropina e lidocaina sono state esposte a una MKT di 29°C (84°F) e non hanno mostrato degradazione per 45 giorni. Tuttavia, gli autori potevano solo concludere che questi farmaci potevano tollerare picchi fino a 52°C (125°F) per un tempo cumulativo fino a 13 ore senza degradazione.
  • Uno studio su 0,3mg di epinefrina da 1mg/mL (concentrazione 1:1.000) in siringhe trasparenti non ha mostrato alcuna degradazione basata sull’esposizione alla luce; tuttavia, una bassa umidità (15%) ha accelerato lo scompenso in modo significativo. Le siringhe di epinefrina in bassa umidità si sono decompensate a meno del 90% di potenza entro 60 giorni, poi sono scese al 60%, 50% e 39% di potenza alla fine di 90, 120 e 150 giorni, rispettivamente. (Sapete qual è l’umidità quando non siete in una clinica?). La conclusione degli autori? “Nei climi caldi, se viene fornita una siringa non sigillata pre-riempita con una dose di epinefrina per il trattamento di primo soccorso di anafilassi, dovrebbe essere sostituita ogni pochi mesi su base regolare con una nuova siringa contenente una nuova dose di epinefrina.”

“Ma alcune di quelle condizioni di studio erano piuttosto estreme”, si potrebbe dire.

“So che la mia borsa di soccorso non diventa così calda”, si potrebbe anche dire.

Ma, sai effettivamente quali sono state le temperature e gli ambienti di conservazione?

Sai effettivamente quali sono le temperature e gli ambienti di conservazione in questo momento?

Quelli che seguono sono alcuni dati sulle condizioni di conservazione dei farmaci:

  • In uno studio sulle borse di emergenza personali, sono state registrate temperature interne della borsa fino a 80,2°C (176,36°F).
  • Uno studio sulle temperature interne delle borse di nylon conservate all’interno degli elicotteri EMS in Texas ha rilevato che, rispetto alle raccomandazioni USP per le temperature ambiente di 15-30°C (59-86°F), le borse non hanno rispettato le raccomandazioni USP sulla temperatura in una media del 49% dei giorni invernali, 62% delle notti invernali, 56% dei giorni estivi e 27% delle notti estive.
  • Uno studio sul trasporto di farmaci sulle navi ha trovato grandi escursioni termiche da -20°C (-4°F) a 40°C (104°F).
  • Uno studio sulle temperature durante il trasporto di farmaci sui voli dell’aviazione commerciale nei vari climi ha trovato intervalli di temperatura da -3,5°C (25,7°F) a 42,4°C (108,32°F).

Queste temperature sembrano essere allineate con quelle trovate negli studi sulle borse di soccorso e sui trasporti elencati sopra?

Riflettono adeguatamente le condizioni delle vostre borse di soccorso e dei vostri trasporti? Sei sicuro?

Infine, una piccola ma importante nota sulle concentrazioni iniziali dei farmaci:

La letteratura che abbiamo trovato cita spesso (come qui e qui) che la US Food and Drug Administration (FDA) permette una “variazione ragionevole” con i farmaci in modo che la maggior parte contiene il 90-110% della quantità di principio attivo elencato sulla loro etichetta. Questo 90-110% di potenza è citato come punto di riferimento quando si stabilisce la data di scadenza di un farmaco, noto anche come la sua durata di conservazione. Tuttavia, da notare, quando siamo andati a cercare i link citati nei documenti di cui sopra, si scopre che questa citazione è un po’ fuorviante, in quanto era una pagina Q&A su un farmaco specifico, levotiroxina, usato nell’ipotiroidismo, ed è da ottobre del 2007. Non era un qualche ampio regolamento della FDA dichiarato in un codice federale. La citazione esatta fornita qui è “attualmente, questi prodotti sono tenuti a soddisfare una specifica di potenza autorizzata USP del 90-110 per cento, che è tipica per la maggior parte dei prodotti farmaceutici”. Quello che abbiamo trovato cercando “variazioni ragionevoli” sul sito web della FDA è stato, per la “Guida alle ispezioni delle forme di dosaggio solide orali questioni pre/post approvazione per lo sviluppo e la convalida”, datata gennaio 1994, nella sezione V.B.4., afferma esplicitamente che “Poiché la maggior parte dei limiti di dosaggio USP sono dal 90 al 110%, sembrerebbe ragionevole che ogni unità prodotta sia conforme a queste specifiche. Va sottolineato che i limiti dall’85 al 115% sono stabiliti dall’USP per la variabilità…”

Cosa significa questo? NON SAI EFFETTIVAMENTE se quell’Ibuprofene da 800 mg è inizialmente in concentrazioni di 680 mg (85%), 720 mg (90%), 800 mg (100%), 880 mg (110%), o anche fino a 920 mg (115%). E, se non l’hai conservato correttamente, beh, allora davvero non lo sai.

Se usi farmaci scaduti, cosa succede?

Ora torniamo allo scenario originale: il sottufficiale che chiede di usare il tuo Ibuprofene scaduto. Che cosa succede se si danno accidentalmente farmaci scaduti?

Il sottufficiale di cui sopra avrà improvvisamente un’ulcera gastrica o una reazione anafilattica?

Fortunatamente, i dati limitati che abbiamo scoperto supportano che la risposta è “probabilmente no”.

L’Ibuprofene scaduto, forse conservato in modo improprio, sarà efficace come l’Ibuprofene fresco fuori dalla farmacia conservato correttamente?

I dati limitati che abbiamo scoperto sopra supportano che la risposta è “forse, forse no” (soprattutto perché non è stato conservato e testato con i lotti SLEP).

Abbiamo trovato un vecchio rapporto di un caso di reazione avversa legata all’uso di un farmaco scaduto, dove un caso di “danno tubulare renale” (lesione renale) è creduto essere causato da una prescrizione scaduta dell’antibiotico tetraciclina, da un articolo del 1963 in JAMA. Si credeva che questo fosse causato da una trasformazione chimica del principio attivo. Nelle nostre ricerche, non ci sono stati rapporti di casi di esiti avversi dall’uso di Ibuprofene scaduto, così come molti dei farmaci elencati negli inventari SLEP di cui sopra.

Tuttavia, allontaniamoci dai FANS, e supponiamo invece che il farmaco in questione fosse un antibiotico per un’infezione. Quali dati ci sono per determinare come la data di scadenza influenza l’efficacia degli antibiotici? La letteratura medica ha esaminato l’uso di antibiotici scaduti, principalmente per aiutare a evidenziare le cattive pratiche etiche delle nazioni donatrici e delle aziende private che “scaricano” farmaci scaduti mascherati da “donazioni” ai paesi più poveri che hanno bisogno di aiuti sanitari. Abbiamo trovato uno studio pubblicato sul Pan African Medical Journal nel 2014 che ha esaminato l’effetto in vitro (fuori dal corpo, cioè in una capsula di Petri) di antibiotici pediatrici scaduti su campioni di batteri diarroici infantili. Anche se questo studio ha dimostrato un aumento dei tassi di resistenza da batteri coltivati per gli antibiotici scaduti, compresi alcuni ceppi che erano fino al 100% resistente agli antibiotici scaduti rispetto agli antibiotici che non erano scaduti, era significativamente limitato dal fatto che i preparati pediatrici sono liquidi, e quindi più suscettibile di degradare data la durata limitata dei loro conservanti (rispetto al rivestimento protettivo di trovato sulla maggior parte delle compresse e pillole). Pertanto, l’applicabilità di questi dati a una popolazione più ampia è difficile.

Similmente, pochi studi hanno preso antibiotici adulti scaduti in forma di pillola o compressa per guardare la loro efficacia. Uno studio, anche se non pubblicato in nessuna rivista peer-reviewed, ha trovato che non vi era alcuna diminuzione del tasso di dissoluzione, o ripartizione, di compresse e capsule scadute, rispetto ai controlli non scaduti. Tuttavia, questo studio era limitato dal fatto che la dissoluzione è stata osservata in vitro (in questo caso, in una provetta) e, soprattutto, che i farmaci sono stati conservati a una temperatura ambiente controllata di 20+2°C (68-71.6°F) per oltre 10 anni di conservazione dopo la loro scadenza.

Conclusioni sull’uso dei farmaci scaduti

C’è un’ipotesi generalmente consistente, anche se cauta, che la maggior parte dei farmaci conservati al di fuori di climi perfettamente controllati possono ancora essere usati ben oltre la loro data di scadenza. Oltre al fatto che i produttori di farmaci hanno prontamente riconosciuto la dimensione commerciale delle date di scadenza, più funzionari della FDA hanno riconosciuto che la maggior parte dei farmaci sono “probabilmente durevoli” come quelli mantenuti attraverso il SLEP. Le eccezioni includono nitroglicerina, insulina e antibiotici liquidi, ma la maggior parte dei restanti farmaci sono stati teorizzati per mantenere la potenza anche 10 anni dopo la data di scadenza, ma di nuovo, ci sono pochi dati pubblicati al di fuori del SLEP per sostenere questa affermazione per molti farmaci. La posizione ufficiale della FDA rimane che “usare prodotti medici scaduti è rischioso e possibilmente dannoso per la tua salute… se la tua medicina è scaduta, non usarla.”

È anche importante riconoscere che lo scenario originale di un medico che trasporta farmaci scaduti potrebbe essere evitato del tutto con una forte enfasi su semplici controlli pre-combattimento e ispezioni pre-combattimento (PCC’s & PCI’s) comprese le verifiche dei farmaci.

Data la grave variabilità di temperatura che la maggior parte dei medici militari e dei fornitori incontrano, e il fatto che noi qui a NGCM crediamo che la maggior parte di noi non controlla perfettamente la temperatura e altri parametri ambientali quando si memorizzano e trasportano i farmaci, vogliamo sottolineare che le pratiche di stoccaggio dei farmaci sono qualcosa che dovrebbe essere più attentamente rivisto e monitorato a tutti i livelli, dalla fornitura e trasporto medico fino alla linea individuale medico. Inoltre, c’è poco supporto analitico per l’uso di farmaci oltre la data di scadenza a livello del medico di linea, e non stiamo sostenendo l’uso regolare di farmaci scaduti. Assicurati di controllare e ricontrollare sempre le etichette come parte dei PCC e dei PCI, e mantieni sempre una forte consapevolezza delle esposizioni ambientali quando sei fuori da un ambiente controllato.

DISCLAIMER (AGAIN)

Vogliamo sottolineare che questo è un articolo informativo, usato per mostrare che alcuni farmaci, se conservati correttamente e nei loro contenitori adeguati, possono essere stabili per periodi di tempo ben oltre la loro data di scadenza dichiarata. Si prega di non citare questo come un motivo per dare farmaci scaduti. Non stiamo traducendo questi dati per essere usati con i nostri farmaci, quindi per favore non fatelo con i vostri.

Disconoscimento standard: Le opinioni espresse in questo articolo sono quelle dell’autore e non riflettono la politica ufficiale o la posizione del Dipartimento dell’Esercito, il Dipartimento della Difesa, o il governo degli Stati Uniti.

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