Discussione

Il riconoscimento dello spettro delle apparenze CT del volvolo sigmoideo è importante anche se questa entità è stata diagnosticata radiograficamente in passato. Nel più grande studio retrospettivo pubblicato che abbiamo identificato (dalla Turchia, un’area con volvolo sigmoideo endemico), le radiografie semplici erano diagnostiche in 460 dei 708 casi (65%). Solo il 38% dei pazienti nel nostro studio era stato sottoposto a radiografia e il 10% a clistere di bario prima dell’intervento. Sospettiamo che pratiche di imaging simili siano diffuse. La TC è l’attuale esame diagnostico di scelta per i problemi gastrointestinali aspecifici ed è spesso eseguita per prima.

Abbiamo valutato la sensibilità dei risultati di imaging trasversali che non sono stati, a nostra conoscenza, studiati prima. Il segno del vortice è ben riconosciuto come un segno di volvolo di varie parti del tratto gastrointestinale, ma la sua sensibilità per il volvolo sigmoideo non è stata valutata. Nella nostra serie, un segno di vortice era presente solo in 12 dei 21 casi (57%), che indica la necessità di ulteriori segni di imaging di volvolo sigmoideo. La dilatazione moderata o grave del sigmoide e la presenza di almeno un punto di transizione del colon sigmoideo erano altamente sensibili, ma l’ostruzione di qualsiasi causa può causare dilatazione e un punto di transizione, il che rende questi segni non specifici. La valutazione della presenza di due punti di transizione dovrebbe essere più specifica. Con nostra sorpresa, due punti di transizione sono stati rilevati solo in 12 dei 21 casi (57%). Inoltre, abbiamo osservato che cinque dei 21 casi (24%) non potevano essere confermati con sicurezza come volvolo sigmoideo con l’imaging trasversale. Questa scoperta sottolinea che uno spettro precedentemente non apprezzato di apparenze della malattia è presente sulle scansioni CT e che non tutti i pazienti avranno risultati che ci si aspetterebbe con torsione mesenterica completa.

Abbiamo identificato due nuovi segni di volvolo sigmoideo destinati a riflettere le caratteristiche fisiopatologiche del volvolo. Chiamiamo la presenza di due punti di transizione sigmoidei incrociati in una singola posizione il segno X-marks-the-spot (Fig. 1A, 1B, 1C). Questo segno riflette una torsione completa di due membra di un’ansa intestinale su se stessa, simile ad una torsione-legatura. Ci si aspettava che questo reperto fosse sensibile, ma è stato rilevato solo in nove casi su 21 (43%). Gli studi di clistere di bario generalmente non valutano lo stato del sigmoide prossimale perché la colonna di contrasto non passa la transizione distale. È stato quindi generalmente assunto che anche il sigmoide prossimale avesse una transizione netta a causa di una torsione completa, ma questa ipotesi non è stata confermata all’imaging trasversale.

Alcuni pazienti avevano una torsione più sottile di un singolo arto del sigmoide distale che ha causato la separazione visiva delle pareti dell’ansa dal grasso mesenterico (split-wall sign) (Fig. 2A, 2B, 2C, 2D). La singola ansa assume una forma bilobata o a C a causa dell’effetto di massa del grasso adiacente nella sua porzione centrale, facendola apparire come due anse intestinali decompresse. Un segno di split-wall è stato trovato in 11 dei 21 pazienti (52%).

Sospettiamo che il segno di split-wall rappresenti uno stadio precedente della torsione o una torsione di minore entità e che il segno X-marks-the-spot risulti da una torsione di maggiore entità. La torsione della porzione distale del sigmoide può essere un precursore di una torsione più completa che coinvolge sia gli arti ascendenti che discendenti. In alternativa, il segno dello split-wall può essere il risultato di una distorsione di una precedente torsione completa. Quando i due arti sono completamente attorcigliati l’uno all’altro, la rigidità del giro può precludere la visualizzazione del grasso mesenterico legato. Questo suggerimento è stato confermato statisticamente quando l’analisi del rapporto di probabilità ha mostrato una correlazione inversa tra i due segni. L’utilità dei segni X-marks-the-spot e split-wall è supportata dal piccolo numero di casi (3/21,14%) in cui nessuna delle due scoperte è stata fatta.

Abbiamo valutato diversi risultati radiografici stabiliti. Nella nostra serie, un’impressione radiografica indeterminata è stata assegnata in sette dei 21 pazienti (33%). Questo risultato è simile a quello di un rapporto precedente in cui un terzo dei casi è stato ritenuto diagnosticamente impegnativo. Abbiamo identificato un sigmoide ahaustrale disteso con una forma a U rovesciata nell’86% dei casi. Questo risultato è simile a quello di uno studio precedente che ha mostrato il reperto nel 94% dei casi. Lo stesso rapporto, tuttavia, ha suggerito che questo segno non è specifico. Invece, l’estensione dell’ansa distesa del sigmoide all’emidiaframma sinistro è risultata essere sia sensibile che specifica. Non abbiamo identificato questo segno nel nostro campione di studio. Lo studio originale che descrive il segno di esposizione settentrionale ha segnalato una sensibilità di 86%, tuttavia, abbiamo trovato questo segno soltanto in 57% dei casi. Queste disparità possono essere attribuibili in parte alle differenze nella tecnica o nel punteggio di questi segni. Abbiamo usato scanogrammi, che sono ottenuti con il paziente in posizione supina, mentre in diversi studi precedenti sono state valutate radiografie in posizione supina e verticale. La tecnica dello scanogramma può anche accentuare gli aspetti dei risultati intestinali in modo diverso rispetto alla radiografia.

Il segno del chicco di caffè è pensato per essere specifico per la diagnosi di volvolo sigmoideo. Questo segno è stato identificato nel 76% dei pazienti nella nostra serie e può essere la migliore caratteristica iniziale che suggerisce il volvolo sigmoideo. La posizione dell’apice dell’ansa, tuttavia, non contribuisce significativamente alla diagnosi nonostante la credenza popolare che il volvolo sigmoideo punta classicamente verso il quadrante superiore destro. Nel nostro studio, un numero uguale di pazienti aveva un’ansa sigmoidea sia sulla linea mediana che a sinistra. Il dato radiografico più sensibile nella nostra serie era l’assenza di gas rettale sullo scanogramma, ma questo dato sarebbe atteso in ogni caso di ostruzione. L’assenza di gas rettale, tuttavia, ha correlato scarsamente con la decompressione rettale sulle immagini trasversali. Attenzione dovrebbe essere esercitata nel trarre conclusioni circa la presenza o l’assenza di contenuto rettale su radiografie supine.

Abbiamo trovato dilatazione del colon prossimale in circa la metà dei casi, simile ai risultati in uno studio precedente. Cinque dei sette scanogrammi ritenuti indeterminati hanno mostrato una dilatazione del colon prossimale, e questo risultato ha contribuito all’incertezza diagnostica. Poiché nessun segno radiografico è altamente sensibile, c’è un ruolo per i segni di imaging trasversali. I risultati della nostra analisi di sottogruppo suggeriscono che se le radiografie sono indeterminate, i segni di split-wall e whirl possono essere più utili dei segni di torsione più completa (due punti di transizione e il segno X-marks-the-spot). Il valore additivo della TC è ulteriormente illustrato dall’osservazione che in cinque dei sette casi (71%) in cui gli scanogrammi sono stati classificati indeterminati, le immagini della sezione trasversale sono state valutate come definitivamente mostranti il volvolo sigmoideo.

La TC è spesso usata per valutare l’ischemia intestinale, la complicazione fondamentale del volvolo sigmoideo. L’ischemia intestinale può progredire verso l’infarto, la perforazione e la morte. Nella nostra analisi, i segni della CT erano scarsamente correlati con l’ischemia endoscopicamente o chirurgicamente provata in generale. Tuttavia, i risultati CT erano presenti in tutti e tre i pazienti con necrosi intestinale, suggerendo una maggiore sensibilità se è presente un franco infarto. I risultati di alcuni studi precedenti suggeriscono che i risultati CT dell’ischemia sono insensibili e aspecifici, ma altri hanno mostrato un’alta sensibilità nel rilevamento della compromissione della parete intestinale e una buona correlazione con l’estensione dell’ischemia o dell’infarto. In primo luogo, la dimensione del campione analizzato era relativamente piccola. La bassa prevalenza della malattia limita la fattibilità di uno studio su larga scala. In secondo luogo, tutte le immagini sono state analizzate da radiologi che conoscevano la diagnosi finale, e questa conoscenza potrebbe aver influenzato il punteggio di specifici segni di imaging basati su ipotesi predeterminate di un valutatore. Abbiamo controllato questo fattore in una certa misura utilizzando tre revisori. In terzo luogo, alcune caratteristiche di imaging del volvolo sigmoideo sono state valutate soggettivamente e senza criteri numerici. Per correggere questo fattore, abbiamo usato il consenso nei casi di discrepanza tra gli osservatori. Quarto, i casi sono stati identificati da un codice specifico della Classificazione Internazionale delle Malattie e dalla conferma endoscopica o chirurgico-patologica, quindi i casi possono essere stati mancati se non sono stati codificati in modo appropriato. I nostri criteri di inclusione potrebbero aver imposto un bias di selezione verso i pazienti che avevano una malattia più grave che avrebbe comportato un intervento chirurgico e la conseguente valutazione chirurgico-patologica. Quinto, la sensibilità per il segno del vortice potrebbe essere stata sottostimata perché non sono state fatte ricostruzioni multiplanari. Le ricostruzioni coronali sono state utilizzate quando disponibili, e sono state generalmente considerate utili. Infine, non abbiamo usato alcun gruppo di controllo di entità potenziali che possono mimare il volvolo per valutare i valori predittivi e la specificità dei segni di imaging. Anche se sarebbe difficile scegliere un gruppo di confronto appropriato in modo sistematico, questo disegno sarebbe una strada appropriata per ulteriori ricerche.

Concludiamo che la TC dei pazienti con volvolo sigmoideo mostra uno spettro di risultati che possono essere affrontati con l’uso di segni di imaging stabiliti e nuovi ma che le caratteristiche indeterminate possono essere presenti in un quarto dei pazienti. La necessità di valutare più segni di imaging è supportata dalla sensibilità relativamente bassa di diversi risultati che sono stati generalmente assunti per essere sensibili (ad esempio, il segno del vortice e il segno di esposizione settentrionale). Suggeriamo il segno X-marks-the-spot come marcatore del volvolo più completo e il segno della parete spaccata come marcatore della torsione meno severa. I segni CT erano inefficaci per la previsione della presenza di ischemia patologicamente provata fino a quando non c’era franca necrosi intestinale. Ulteriori indagini per determinare se i segni di imaging del volvolo sigmoideo hanno valore prognostico sarebbe di interesse.