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FIGURE 3

重度のにきび。 この患者は、極度の炎症を伴う背景の中に、広範囲の膿疱、紅斑性丘疹、および複数の深在性の結節を有する。

FIGURE 3

重度の痤瘡。 この患者には、広範な膿疱、紅斑性丘疹、および極度の炎症を背景にした複数の深在性結節がある。

トレチノインは紫外線によって不活性化し、過酸化ベンゾイルで酸化される。 そのため、夜間のみ塗布し、決して過酸化ベンゾイルと一緒に塗布してはいけません。 トレチノインは、角質層を薄くすることにより、本来の紫外線防御機能を低下させることがあるので、日焼け止めを毎日使用することが推奨されます。 トレチノインによる炎症は用量依存的であるため、治療は低用量から開始する必要があります。 1998年に発表された研究11では、局所トレチノインの経皮吸収に焦点を当て、吸収濃度は内因性レチノイドレベル以下であることを発見しました。 しかし、妊娠中のトレチノイン外用剤の使用については、決定的なコンセンサスは得られていない。

アダパレン（Differin）は、毛包上皮細胞の分化を正常化し、直接的な抗炎症作用を示す局所用合成レチノイド類似薬である。 二重盲検試験により、0.1％アダパレンゲルは0.025％トレチノインゲルと同等の効果があることが示されています12。アダパレンは、忍容性と効果の速さの両方で0.025％トレチノインゲルより優れており12、0.1％トレチノインマイクロスフィアと同等の効果を有しています13。 Adapaleneは第一選択の外用レチノイドとして妥当な選択である。この薬剤は、トレチノインによる刺激に耐えられない患者において特に有用であろう。

Tazarotene (Tazorac) は、0.05%と 0.1% のゲルとクリームがある。 妊娠カテゴリーXの薬剤である。 Tazaroteneは他のレチノイドよりも刺激が強いかもしれません。 用量に関連した紅斑および灼熱感が最も一般的な副作用です。 タザロテンゲルは、トレチノイン0.025パーセントゲル14やトレチノイン0.1パーセントマイクロスフィアゲルよりも有効な角質溶解剤であることが研究で示されている15。タザロテンは刺激を高めることがあるので、通常は局所トレチノインまたはアダパレン療法に反応しない患者の第二選択としてレチノイドとみなされる。 局所抗生物質は一般に、あらゆる程度の炎症性アクネの患者において、レチノイドまたは過酸化ベンゾイルと併用して使用される。 最も頻繁に使用される外用抗生物質はクリンダマイシンとエリスロマイシンである。

Benzoyl Peroxide and Benzoyl Peroxide Combinations

Benzoyl Peroxideは安価で、店頭で購入することができる。 16 外用抗生物質と過酸化ベンゾイルの併用は，P. acnesが定着している患者において，有効性を高め，抗生物質耐性を低下させる。 この製剤はゲル状で販売されており、1％のクリンダマイシンと5％の過酸化ベンゾイル（ベンザクリン）、3％のエリスロマイシンと5％の過酸化ベンゾイル（ベンザマイシン）などがあります。 これらの製剤は、にきびの治療において同等の効果を発揮します。17 ある研究18では、1％のクリンダマイシンと5％の過酸化ベンゾイルの組み合わせと1％のクリンダマイシン単独を比較し、組み合わせ製品の方がより効果的であり、P. acnesの耐性が低いことが判明しています。

アゼライン酸

静菌作用と角質溶解作用を有するジカルボン酸である。 アゼライン酸（Azelex）は、炎症後色素沈着を伴うニキビの治療に特に有効であると考えられる19

その他の局所剤

市販の製品は、一次治療または補助的治療として使用されることがある。 その他の処方外用剤としては、スルファセトアミド（Klaron）および10％スルファセトアミドと5％イオウ（Sulfacet-R）などがある。 スルファセトアミド製品には、クリーム、ゲル、洗浄剤などの剤型があります。 これらの製品は一般に第一選択薬とは考えられていないが、他の外用薬に耐えられない患者に使用されることがある。

SYSTEMIC AGENTS

経口抗生物質

外用療法に抵抗性のにきびには、経口抗生物質が使用されることがある。 中等度から重度の炎症性ざ瘡の患者には、一般的に経口抗生物質が初期治療として用いられる。 全身性の抗生物質はP. acnesのコロニー形成を減少させ、本質的に抗炎症作用がある。 経口抗生物質の第一選択薬はテトラサイクリンとエリスロマイシンが使用されてきた。 エリスロマイシンに対するP. acnes耐性が増加しているため、この抗生物質は、テトラサイクリンまたは他のマクロライド抗生物質による治療が失敗した場合や忍容性がない場合に使用する第二選択薬になりつつある20

テトラサイクリンは空腹時に服用しなければならない。 鉄分補給と乳製品は抗生物質の全身吸収を減少させる。 歯の変色や骨格の成長阻害のリスクがあるため、テトラサイクリンは妊娠中の女性や9歳未満の子供には使用してはならない。

ドキシサイクリン（例：ビブラマイシン、ドリックス）は、中等度から重度の尋常性ざ瘡の治療に頻繁に使用されている。 しかし、関連する光線過敏症はその有用性を制限する場合がある。

ミノサイクリン（ミノシン）は強力なニキビ薬であるが、この抗生物質による治療は一般的に前述の治療オプションに反応しない、または耐えられない患者のために予約されている21。 ミノサイクリンを服用している患者には、テトラサイクリンやドキシサイクリンで治療した患者よりも、稀だが重大な副作用がよく見られる22

経口抗生物質は、結果が明らかになるまで6～8週間服用しなければならず、微生物抵抗性の発達を防ぐために6カ月間治療を行う必要がある23。 外用抗生物質は、さらなる治療のために継続することができます。 患者さんによっては、ニキビをコントロールし、瘢痕化を防ぐために、長期の抗生物質内服治療が必要となる場合があります。 にきび治療のための全身薬の投与量、おおよその費用、副作用を表3にまとめた。

経口抗生物質と経口避妊薬（OCPs）

経口抗生物質の併用によりOCPsの効果の低下が懸念されている。 この懸念は研究によって裏付けられてはいないが、一部の添付文書にはアンピシリンやテトラサイクリンとの併用によるOCPの効果低下に関する警告が記載されている。 しかし、経口抗生物質治療を受けている患者には、OCPが効かない可能性があることを伝え、第二の避妊法の使用を勧めるのが賢明かもしれない。

OCP

これらの避妊薬は女性患者のニキビ治療において貴重な補助薬となるかもしれません。 OCPに含まれるエストロゲンは、性ホルモン結合グロブリンを増加させ、その結果、遊離テストステロンのレベルを減少させる。 エストロゲンはまた、下垂体前葉によるゴナドトロピンの分泌を減少させ、その結果、卵巣で産生されるアンドロゲンの量を減少させます。 25 適切なプロゲスチンには、ノルエチンドロン（Norlutin）、酢酸ノルエチンドロン（Aygestin）、二酢酸エチノジド（Zovia）、ノルゲスチメート（Ortho-Cyclen）などが含まれます。 最終的には、OCPの選択は忍容性とコンプライアンスに基づくべきである。

イソトレチノイン

このビタミンA誘導体は、重度の、しばしば結節性嚢胞性、炎症性アクネの治療に使用される。 イソトレチノイン（アキュテイン）は、にきびの原因となる4つの病原因子に作用します。 長期に渡ってニキビを抑制する可能性を持つ唯一の薬です。 この薬を処方するためには、医師がメーカーのSMART（System to Manage Accutane-Related Teratogenicity）プログラムの登録メンバーであることが必要です。 SMARTプログラムは、望まない妊娠を最小限に抑え、妊娠カテゴリーXの薬剤であるイソトレチノインの重篤な副作用と催奇形性の可能性について患者を教育するために、米国食品医薬品局（FDA）と共同で開発されたものです26。