By Jon-Emile Kenny, MD
Faculty Peer Reviewed
過去に病歴がなく、男性型脱毛症でフィナステリドを服用中の37歳男性が、週末に複数の大腿四頭筋エクササイズを行った後に深部の下肢脱力を訴えて内科に入院した。 クレアチンホスホキナーゼ（CPK）の測定値は35,000 IU/リットル以上であった。 横紋筋融解症とは、横紋筋の破壊を意味します。 CPK値の上昇を伴う無症状の疾患から、CPKの極端な上昇、電解質異常、播種性血管内凝固症候群（DIC）、急性腎障害（AKI）を伴う生命を脅かす状態まで、身体症状の幅は広いといえます。 これらの分類は、それぞれ正常上限の10倍未満（または2,000 IU/L）、正常上限の10～50倍（または2,000 IU/L～10,000 IU/L）、正常上限の50倍以上（または10,000 IU/L以上）にほぼ対応している（2）。 5,000〜6,000IU/Lを超えると腎不全のリスクが高くなる 。 興味深いことに、あるシリーズでは、ピークCKが20,000 IU/L以上の患者だけが利尿に反応せず、透析を必要とすることがわかった。 しかし、腎不全の発生率はCPK値だけでは相関がない。 トライアスロン後、アスリートは腎臓を損なうことなく、20,000 IU/L以上のCPK上昇を示すことがある。 運動誘発性横紋筋融解症患者35人のレビューでは、入院時の平均CPK値は40,000 IU/Lであったが、急性腎不全の症例はなかった。 腎不全のリスクは、敗血症、脱水、アシドーシスなどの併存疾患があると増加します。
低酸素血症と酸性尿は、筋破壊の設定において急性腎障害につながる主要な病態生理学的イベントであると考えられています。 腎臓へのダメージは、ミオグロビンから放出されるヘムタンパク質によって媒介される。 ヘム蛋白が腎臓に害を与える経路は4つに集約される。 1) 腎臓の血管収縮、2) サイトカインの活性化、3) 酸性pHでのTamm-Horsfallタンパク質の沈殿とその後のキャストネフロパシー、4) 酸感受性腎臓フリーラジカル産生。 横紋筋融解症の患者は、損傷した筋肉に何リットルもの体液が貯留しているため、深刻な体積不足に陥っている。 その結果、レニン-アンジオテンシン系、アルドステロン系、バソプレシン系などの恒常性維持機構が活性化され、腎血管収縮を引き起こす。 横紋筋融解症で誘導される様々なサイトカインも、腎灌流に同様の影響を与えることが示されている 。 ミオグロビンは酸性尿で濃縮されるため、Tamm-Horsfall蛋白と沈殿し、フリーラジカルの産生を誘発する . 前述の急性腎障害のメカニズムを考えると、CPK上昇の証拠があれば、腎臓を保護する試みを行うべきである。 治療には、尿アルカリ化の有無にかかわらず、体液不足の回復が必要である。
大量の生理食塩水を静脈内投与し、個別に尿量を目標にした低液量血症の回復が治療の主軸となる。 プロスペクティブな臨床試験は行われていないが，レトロスペクティブな解析では，容量再灌流の有効性が裏付けられている。 ある研究では、建物の倒壊時にクラッシュ症候群を発症した患者を2つのグループに分け、臨床転帰を比較した。 1243>
ヘム蛋白腎毒性の実験モデルに対する尿アルカリ化の保護効果や、様々なケースシリーズからの同様のポジティブな報告にもかかわらず、無作為化比較試験からのエビデンスは不足している。 24人の患者を対象としたレトロスペクティブ研究では、マンニトールと重炭酸塩による補強は、生理食塩水のみによる積極的な水分補給以上の利点がない可能性があることが実証された。 さらに、Brownたちは、外傷による腎不全とCPK値が5,000 IUを超える患者をレトロスペクティブに同定しました。 これらの患者の約40％はマンニトールと重炭酸塩による輸液を受け、残りは生理食塩水のみであった。 両群間に透析の発生率や死亡率に有意差は認められなかった． しかし、アルカリ化せずに大量の生理食塩水を補給することは、高クロル性アシドーシスのリスクを高め、腎臓障害を永続させる可能性がある。 最近のNEJM誌のレビューで、Boschらは、代謝性アシドーシス患者には、通常食塩水と重炭酸ナトリウムの両方を投与することを特に推奨しています。 注意すべきは、生理食塩水と生理食塩水＋尿アルカリ化の比較研究は、腎不全の定義の違い（クレアチニン> 2.0mg/dL vs 透析の必要性など）、研究デザインと患者選択の大きな違い、研究対象患者数、損傷から治療までの時間の違いによって複雑になっていることです。
要するに、血清CPK値が高い腎障害は、CPK値が5,000 IU/Lに達し、患者が体積減少、敗血症、アシドーシスなどの深刻な併存疾患を持つ場合に、真の懸念になる。 それ以外では、20,000 IU/Lまでの値であれば、問題なく許容される場合がある。 病態生理学的に重要な事象は、体積減少とアシドーシスであり、これらは直ちに、主に十分な量の生理食塩水を静注し、次に尿のアルカリ化によって是正されなければならない。 この患者は若く健康であったので、CPK値が6,000 IU/L以下になるまで、尿量1時間当たり200ccを目標に、生理食塩水のみを静脈内投与した。 また，5α還元酵素阻害剤は横紋筋融解症との関連が指摘されているため，服用を中止するよう指導を行った． 腎障害はなく、脱力感も改善した。
編集部コメント：
研究により、腎障害を予防できる時間は限られており、おそらく横紋筋融解が起きてから6時間程度であることが示唆されている。 局所的なタンパク質分解の浸透圧効果もあり、傷害を受けた筋肉に血漿量が3分の1程度になった後、患者は常に細胞外容量を補充しておく必要がある。 しかし、腎障害がすでに確立している場合、腎不全の患者に無理に輸液を続けると、体積過多や肺水腫につながる可能性がある。 この同じ限界は、アルカリ化が有効であることが証明されていない理由を説明するかもしれない。GFRが低いと、重炭酸塩を尿中に取り込むことが困難だからである。
注意点として、筋肉に3番目の間隔を開けると、動脈や神経を圧迫してコンパートメント症候群を引き起こす可能性がある；外科的診察とコンパートメントの静水圧の測定が必要な場合があるが、筋膜切開術のリスクと利点は議論されている。
ケニー博士はNYUランゴンメディカルセンターの内科チーフレジデントです
ピアレビュー：David Goldfarb, MD, Professor of Medicine, Department of Medicine (Nephrology, NYU Langone Medical Center and Chief of Nephrology at the Department of Veterans Affairs New York Harbor.
画像（フィナステリドのモデル）提供：Wikimedia Commons.
(2) Latham and Nichols. 運動はどの程度CK値を上昇させることができるのか-そしてそれは重要なのか？ ザ・ジャーナル・オブ・ファミリー・プラクティス。 Vol: 57 (8) 545-546.
(5) ウォードMM. 横紋筋融解症における急性腎不全を予測する因子。 Arch Intern Med 1988;148:1553-7.
(6) Bagelyら、横紋筋融解症. Intern Emerg Med. 2007 Oct;2(3):210-8
(7) Zager R: Rhabdomyolysis and myohemoglobinuric acute renal failure. Kidney Int 1996, 49:314-326.
(9) Salahudeen et al. 横紋筋融解症におけるアルカリ尿と脂質過酸化抑制剤の併用による相乗的腎保護：酸化的メカニズムと非酸化的メカニズムの可能な相互作用. Nephrol Dial Transplant 1996; 11(4):635-42.
(11) Homsi et al. Prophylaxis of acute renal failure in patients with rhabdomyolysis.横紋筋融解症患者における急性腎不全の予防. Ren Fail 1997, 19:283-288.
(13) Boschら：横紋筋融解症と急性腎障害. N Engl J Med. 2009 Jul 2;361(1):62-7
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