約20年前、サンディミュン（サイクロスポリンカプセルおよび内用液）について、この非変性型薬剤がネオラルやジェングラフ（サイクロスポリンカプセルおよび内用液）と比べてバイオアベイラビリティが低下しているという記事を発表しました。 当時、ノバルティス社の調査では、処方箋の24％がどの剤形が調剤されるべきかを明示しておらず、そのうちの22％しか明示していないことが確認されています。 このことは、20年経った今でも、処方者の希望がシクロスポリン改良型経口製剤であったにもかかわらず、SandIMMUNEを投与された患者さんの報告を受けていることから述べました。 最近、3人の患者が、より適切な剤型であるNeoralまたはGengrafではなく、SandIMMUNEを受け取りました。 別の事例では、看護師が薬物調整の際に、入院患者がcycloSPORINEを服用していることを記録しましたが、その薬剤が改良型か通常型かを判断するために商品名を確認しなかったことがあります。 その患者の医師はSandIMMUNEを処方し、その患者は、薬剤師がその患者が最近Gengrafの処方箋を記入していたことを発見する前に服用を済ませました。 移植患者が誤った処方を受けた場合に深刻な結果を招かないよう、血中濃度を監視する必要があります。 処方者はブランド名を表示し、薬剤師はcycloSPORINEの処方箋を明確にする必要があります。 オーダーエントリーシステムはこれらの異なる剤形を明確に表示し、ハードストップにより処方中に正しい剤形を確認できるようにすべきである

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