INTRODUCTION
前下行冠動脈（pAD）の近位セグメントの狭窄は、単独または多枝疾患の文脈でこれらの病変が持つ高リスクプロファイルから、虚血性心疾患の特殊サブグループである1、2, 3. 心筋の量と質はpADの透過性に依存するため、より積極的な治療アプローチが必要となります。 この種の病変のin vivoでの超音波研究では、血管の浸潤が主にエキセントリックであることが示されています。4 このことは、これらの病変で経皮経管冠動脈形成術（PTCA）を行うと、弾性収縮現象により悪い結果が得られることを説明するものでしょう。 これらの病変に対する治療戦略について様々な研究がなされており、一般にインターベンショナル治療（内胸動脈グラフトによる冠動脈血行再建術または経皮的血行再建術と従来の内科的治療）の後に良好な結果が観察されている。5-12 本研究は，この種の病変に対するステント留置の有効性と長期安全性を評価するものであり，当地ではこのテーマに関する研究が少ないため実施された。 この期間に1136例のPTCAが行われ，この研究グループはこの期間に当院で行われた全介入術式の8.6％に相当する。 4068＞＜4080＞対象および除外基準＜4068＞＜4080＞第一中隔枝および大斜角枝の前に有意なpAD狭窄（目測で70％以上の狭窄）を呈し，pADに依存している領域に虚血を示す患者を本研究の対象とした。 患者は予定された経皮的バルーン再血行再建術およびステント留置術を受けた。 急性心筋梗塞（AMI）の経過中に紹介された患者は除外した。また、術者の判断で手技に適さない解剖学的病変、特に慢性閉塞と巨大石灰化を有する病変は除外した。 すべての患者は血行再建術を行う前にインフォームドコンセントのプロトコルに署名した。 4068>
手技のプロトコル（PTCA+ステント留置）
全例において、PTCAは大腿動脈から血管アクセスし、ステントは高圧（12-14気圧）でリリースして（バルーン拡張後）留置された。 Palmaz-SchatzおよびNIRステント（最も使用されたモデル）は、血管形成用バルーンに手動で装着された。 研究の最終段階では、あらかじめバルーンに装着されたステントが使用された。 「血管造影上の手技の成功」は，ステントを留置したセグメントの目視評価による残存病変が30％未満であることとした。 「駆出率（EF）低下」は，目視評価で50％以下のEFの存在と定義した。 「多枝病変」とは、2つ以上の血管に有意な冠動脈病変（目視評価で70％以上の狭窄）が存在するものと定義した。 全例にアセチルサリチル酸による無期限の血小板凝集抑制剤治療とチクロピジンによる血管形成術後1ヶ月間の治療が行われた。 また，部分トロンボプラスチン活性化時間が300秒以上となるように，患者の体重に応じて術前に7500～10000IUのヘパリンによる静脈内ボーラスが投与された。 すべての患者が，担当の心臓専門医の指示に従い，虚血を検出するための検査を受けた。 検査結果が疑わしい症例や，臨床症状と検査結果が一致しない症例には，虚血を検出するための新たな検査（新たな運動負荷試験や放射性核種検査）をオーダーした。 最終診察は対面式で、臨床病歴、身体所見、心電図を実施した。 狭心症が重症度の臨床的基準をもって持続している患者には，直接検査室で血管造影による再評価を行った。 血管造影上の再狭窄は，ステント留置により治療されたPADセグメントにおける50％以上の狭窄の存在と定義した。
患者の臨床経過における予後因子を後で分析・決定するために，研究グループにおいて一連の変数が記録された。 これらの変数は以下の通り：
— 臨床：年齢、性別、カテーテル治療前の診断、糖尿病、動脈性高血圧、喫煙、脂質異常症の有無。
— Anatomic：多枝疾患の有無、左室機能障害
— Procedure：ステントの長さと直径、使用したステントの数、ステントの種類、オスティアル病変の有無など
— Clinical：年齢、性別、カテーテル前の診断、糖尿病、高血圧、喫煙、脂質異常症など
— Anatomic：多枝疾患の有無、左室機能障害、左室機能障害など4068
最終イベント
入院中およびその後の追跡調査中に，心臓由来の死亡，新たなAMIの出現，新たなpAD再灌流の必要性として定義した主要有害心イベント（MACE）または主要合併症の発生率を記録した。 4068>
統計解析
さまざまな変数は，Microsoft Access®データベースにまとめられ，SPSS®統計プログラム，バージョン9.0を用いて分析された。 質的変数はパーセンテージで、量的変数は平均±標準偏差（SD）で表された。 無死亡生存率，無心臓死生存率，無イベント生存率の数理曲線は，Kaplan-Meier法で推定した。 単変量解析では，追跡調査終了時の主要有害事象の有無に基づき，指定された異なる臨床，血管造影，手技変数を比較し，量的変数はStudent t testで，質的変数はカイ二乗検定で比較した． また、イベント提示の傾向が見られた変数については、無イベント生存率の曲線をlog-rank検定で比較した（PP P
RESULTS
ベースライン特性
試験組み入れ時の患者の臨床特性および冠動脈造影で認められた解剖学的特性を表1に示す。 ほとんどの患者は不安定狭心症で紹介された（不安定狭心症87名，安定した努力狭心症11名）。 22人の患者が3つ以上の心血管危険因子を有しており、そのうち20人（91％）が高血圧、19人（86％）が糖尿病、21人（95％）が脂質異常症であったが、喫煙者は10人（55％）のみであった。 患者の71%はpADの単一病変を有し，70%は心室造影で心室機能障害を認めなかった。
処置
処置の変数は表2に示す通りであった。 患者の77％（77％）はpADの病変が短く，それは使用した短いステントの割合に反映されている（
経過
平均フォローアップは38±11ヵ月で，24ヵ月未満だったのは死亡例2人だけ（開始2ヵ月と9ヵ月時）であった。 図1にグラフで示すように，試験期間中に追跡不能になることはなかった。 最終解析までの試験期間中、68例（69.4％）が狭心症を発症せず、追跡調査中にMACEを発症することはなかった。 25人（25.5%）の患者は狭心症を発症し、新たに冠動脈造影を依頼した。 7例で血管造影上の再狭窄が認められたが，経皮的または外科的血行再建術は行われなかった（4例は遠位血管が非ブリッジングで，新たにPTCAを行うには好ましくない解剖学的病変，他の3例は再狭窄が70％未満で抗狭心症薬で十分に臨床管理が可能であった）。 12例は，ステント留置後3，6，9，13，14ヵ月目に冠動脈手術とIMAバイパス術をそれぞれ6例（1例は3ヵ月目に早期再狭窄のためpADの新規PTCA後に手術），フォローアップ5〜34ヵ月目に新規PTCAを6例（1例はステント内再狭窄のため除去）行い，目標病巣の再灌流を新たに必要とした。 狭心症が持続する他の7例は，PTCAによる新たな血行再建とpAD以外の血管へのステント留置を紹介され，そのうち3例は2本の血管を治療した（右冠動脈3本，中前下行3本，鈍頭端4本の血行再建）。 2例は術後2ヶ月と4ヶ月にそれぞれ前方AMI（1例はsilent）を発症した。 4068>
図1.冠動脈造影は残存虚血の検査が陰性だったため，後に行われなかった。 患者の推移図(*試験終了時に無症状、**死亡)
死亡は5名で、試験開始2ヶ月と38ヶ月に心臓由来が2名、非心臓由来が3名(試験開始38ヶ月に腫瘍疾患1名、9ヶ月に直腸出血による急性腹症1名、24ヶ月に虚血性脳炎1名)が発生しました。
Kaplan-Meier検定によると、追跡期間60カ月時点でMACEを発症しない確率は83.7％（図2）、心臓死や非心臓死を発症しない全確率はそれぞれ98％と94.8％（図3）である。 主要心イベントのない生存期間のKaplan-Meier曲線
図3.主要心イベントのない生存期間. Kaplan-Meier Curves of survival free of death and free of death of cardiac origin.
臨床的，解剖学的，手技的変数と最終的なMACEの出現との関係を表3に示した。 単変量解析では、2つのステントの使用はMACEのより高い発生率と関連し（PP=.021）、AHT-DM-脂質異常症の相互作用（OR=3.7、95％CI、1.3-10.3、P=.011）であることが示された。 4068>
図4.イベント発生の傾向 さまざまな臨床的要因の有無と術式に基づく主要な心臓イベントのない生存率のKaplan-Meier曲線。 CVRFは心血管危険因子を示す。
試験中に患者が受けた薬物療法を表4に示す。 血小板凝集抑制剤（アセチルサリチル酸および／またはチクロピジン）は，カルシウム拮抗薬とβ遮断薬に加えて，追跡調査中にしばしば使用され，研究終了時にはそれぞれ48％と46％の患者が服用していた。 スタチンの使用はかなり増加し，追跡調査開始時の27％から最終的には65％となった。
DISCUSSION
PAD近位部の狭窄に対してステント植込みを行った本前向き観察研究での長期成績（平均および最大追跡期間はそれぞれ38ヶ月および60ヶ月）からは，本手法は高い成功率（98．9％）、新たな血行再建術の発生率は低く（12.2％）、MACEの発生しない確率は高く（83.7％）、死亡率は低いことが示された。 4068＞＜4080＞先行研究との比較＜4068＞＜4080＞先行研究では、pADの重症例や1枝冠動脈疾患では、薬物療法よりもインターベンショナル治療がより多くの利益を生むことが示されている5,6。 しかしながら、2つの主要な血行再建術（PTCAとIMAグラフト）を比較すると、PTCAで治療した群では新たな血行再建の発生率が高く、抗狭心症薬の必要性も高く、運動耐容能も悪く、再梗塞や死亡率は両群で同等であることが明らかになっています4、7、12。 PTCA後の新たな血行再建術の発生率が高いのは、主にPTCA後1年目に発生する再狭窄現象によるものである13,14。 15 ステント植え込み術の導入により、これらの結果は明らかに変化し、再狭窄のリスクはほぼ半分に減少し、9,16-19、即時合併症の発生率は非常に低く、短期および中期の臨床経過は非常に良好（IMAグラフト手術と同様）なものとなっています。 これまでの研究で、バルーンに手動で装着するステントの移植失敗の頻度は、Palmaz-Schatzステントで1.5％から6.9％、NIRステントで1.5％から3.1％と報告されている20,21。 我々の研究では、血管形成用バルーンに手動で取り付けられたPalmaz-Schatzステントの留置で1件のみ失敗が発生した。 4068>
再狭窄と新たなステント再灌流の必要性の割合は、19％から31％とさまざまなシリーズで異なっている。 しかし、血管造影による患者の系統的な評価を行っていないため、我々のシリーズにおける重大な再狭窄の実際の発生率やその出現の早さについては不明である。
ステント留置後の予後不良を示唆する伝統的な因子であるDM、多枝病、高血圧、長期フォローアップでの左室機能不全25は、一変量解析では確認されなかった。 DMの場合、再狭窄の現象は、非糖尿病患者に比べ、基本的に過度の内膜過形成の過程によるものであることが判明した26。 この現象は、より高い再狭窄率と新たな血行再建術の必要性によって表現される27。本研究の23人の糖尿病患者のうち、ほとんど（23人中20人）が非インスリン依存性であり、これは、最近の研究で糖尿病のタイプによってステント透過性の進展に違いがあることが示されているので、DMが独立した予測因子でなかったことを説明するかもしれない。 しかし、多変量解析では、DM、AHT、脂質異常症が臨床経過の悪化と関連していることが確認された。 このことから、これらの因子が個々に予後と明確に関連することはないが（少なくとも今回検討した規模のサンプル）、一般的な動脈硬化性疾患と同様に、患者における因子の併存は予後不良と考える必要があることが示された。
高コレステロール血症やAHTといった従来の心血管危険因子の研究集団における高い有病率、および組み入れ時（31％）および経過中に明らかになった多枝疾患（7人の患者が他の血管の再灌流を必要とする冠動脈疾患の進行を示した）により、フォローアップを通して薬の使用が多くみられた。
臨床的意義
本研究の結果は，pADを含む病変に対するステント留置の安全性と，長期にわたる良好な臨床効果を確認するものであり，一部の患者では追跡期間5年に達していた。 生存率およびMACEの有無について得られた数値は，pADに対するステント植え込み術の先行研究30と一致しており，IMAグラフト手術を伴う冠動脈再灌流術を行った他の研究での報告と同等である7,31。
臨床の現場では8,32、PTCAやステント留置よりもIMAバイパス手術を選択するかどうかは、患者ごとに個別に判断する必要があり、両方の治療法、その結果、リスクに関する情報を得た上で患者の意見を考慮し、冠動脈の解剖学的構造が良好な症例や将来の再灌流の必要性が予見できる患者（例． 4068＞＜4080＞研究の限界＜4068＞＜4080＞この研究の主な限界は，無作為化が行われていないため，他の血行再建術との直接的な比較分析ができないことであった。 追跡期間中に冠動脈造影が系統的に行われなかったため，研究グループにおける血管造影による再狭窄の真の割合を決定することができない。 使用された技術は1995年の時点で有効であった。 後世代のステントにおける新しい材料とデザインの使用、およびIIb-IIIa血小板受容体の拮抗薬を用いた新しい抗凝固療法により、短期および長期の成績が改善されるはずである。 4068>
CONCLUSIONS
前下行冠動脈近位部の狭窄に対するステント留置術は，この手技に適した冠動脈構造を持つ患者においては安全である。 合併症の割合も低く、私たちの研究では5年という長期間の追跡調査においても、新たな血行再建術の発生率は低く、高い生存率を示しています。 この論文の作成にあたり、支援と指導をいただいたアリカンテ総合病院循環器科と予防医学科のV. ClimentとJ. Sánchezの両博士に心から感謝の意を表したい。