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ラセーグ徴候は腰椎椎間板ヘルニア手術の予後予測因子か？

O sinal de lasègue é um preditor do resultado da cirurgia de hrnia de disco lombar?

ラセーグ信号は腰椎椎間板ヘルニア手術の予後予測因子となるか？

アスドルバル・ファラヴィーニャI、オルランド・リゲッソII、アリソン・ロベルト・テレスIII、ファブリシオ・ディニス・クレベルIV、カロリーナ・トラヴィ・カナバロI。 Pedro Guarise da SilvaI

ISchool of University of Caxias do Sul, Caxias do Sul, RS, Brazil
IIClínica Verti, Bento Gonçalves, RS, Brazil
IIIHospital São José.I.S.の設立。 Santa Casa de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brazil
IVHospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brazil

Correspondence

ABSTRACTOBJECTIVE: 微小椎間板切除術を受けた患者の自己報告による生活の質（HRQoL）に対するLasègue signの予測値を評価する。
方法：臨床的および放射線学的にLDHと診断され、微小椎間板切除術を受けた95名の患者を対象とした。 術前、術後1、6、12カ月に神経学的検査、痛み、障害、QOL、気分障害を評価する有効な尺度に回答してもらった。
結果：術前のLasègue signは56.8％（n=54/95）に確認された。 術前のHRQoLに関して群間差はなかった。 1年後の追跡調査においても、ラセーグ徴候を有する群ではHRQoLに統計的に有意な差は認められなかった。 術前ラセーグ徴候は、術後1年間のHRQoL結果の変動を決定する識別能力は低いと考えられた。

キーワード 椎間板変位; QOL; 予後; 脊椎／手術＜5677＞＜9574＞RESUMO＜5677＞ 目的：微小椎間板切除術を受けた患者におけるQOL（HRQoL）指標におけるラセーグ記号の予測価値を評価する。
方法：臨床的および放射線学的にHDLと診断され、微小椎間板切除術を受けた95人の患者を対象とした。 患者さんは神経学的検査で評価され、術前と術後1、6、12カ月に痛み、障害、QOL、気分障害を測定する有効な機器に回答しました。
結果：術前にLasègue徴候を確認できた症例は56.8％（n＝54/95）であった。 HRQoLに関しては、術前群間に差はなかった。 術後1年では、Lasègueを使用した群ではHRQoLに関して統計的な差は認められなかった。 術前ラセーグ・サインは，術後1年間のHRQoLの変動を判断する識別能力は低かった．
結論 HDLにおける微小椎間板切除術後の予後予測にLasègueのスコアは有効ではない＜5677＞＜9574＞Describers: 椎間板変位; QOL; 予後; 脊柱/手術＜5677＞ ＜9574＞概要＜5677＞目的：微小椎間板切除術を受けた患者におけるQOL（HRQoL）の指標に対するラセーグ信号の予測価値を評価する。
方法：臨床的および放射線学的にHDLと診断され、微小二腔切除術を受けた95人の患者を対象とした。 患者さんは神経学的検査で評価され、術前と術後1、6、12ヶ月に痛み、障害、QOL、気分障害を測定する機器に回答しました。
結果：術前のLasègue徴候は56.8％（n=54/95）で確認された。 HRQoLに関しては、術前群間に差はなかった。 術後1年では、Lasègue群ではHRQoLに関して統計的な差は認められなかった。 術前ラセーグ信号の術後1年間のMCVの変動を判断する識別能力は低かった。
CONCLUSION: Lasègue signal is not good predictor post microdiscectomy in HDL.

Descriptors: 腰椎椎間板ヘルニア（LDH）は一般的に坐骨神経痛を伴い、下肢の神経障害を引き起こす可能性がある。 1 欧米では毎年人口1,000人のうち5～10人が坐骨神経痛を発症している。3 しかし、痛みがひどい場合や、急性かつ進行性の運動障害や感覚障害、さらに稀に括約筋異常などの他の重大な神経障害が腰椎椎間板ヘルニアに伴う場合、手術が必要であり良い結果をもたらすことがある4。 手術の必要性を判断する際の神経学的障害の正確な重要性と意義に関するコンセンサスは得られていないようである。4,5 同様に、手術成績は、提示された神経学的障害の重症度と一貫した関係があるわけではない6-8。

病歴と身体検査は、画像診断、臨床検査、専門医への紹介の必要性、不必要な外科的介入を避けるための判断材料として重要である。12予後不良の予測因子を示す患者には手術適応を再評価する必要があるので、LDH手術における予後因子の知識は極めて重要である。 年齢、性別、症状の持続期間、喫煙、手術のレベル、仕事の種類などの予後因子は、LDH手術の短期結果において予測値を持つと思われる。9,11-17 腰椎椎間板手術後の予後予測因子として研究されてきた臨床症状の一つに、直脚上げテスト（SLR）としても知られるラセーグテスト（Lassegue test）がある10,14

LDH患者には、頻繁にラセーグサインが認められる10,15。 しかし、LDHの術前におけるこの徴候の臨床的関連性については議論の余地がある19,20。

本研究の目的は、LDHにより微小椎間板切除術を受けた患者におけるLasègue signの予測価値を評価し、1年間のフォローアップにおける健康関連QOL（HRQoL）指標との関連性を検討することである。

方法

臨床研究デザインとサンプル

施設審査委員会の承認（プロトコル# 33708）に従い、2006年1月から2010年1月まで、神経障害と坐骨神経痛を伴うLDHで、微小椎間板切除を受けた成人の前向き連続コホートを研究対象とすることとした。 対象基準は、磁気共鳴画像（MRI）上でL4-L5またはL5-S1後側部LDHが存在し、臨床的および放射線学的相関があり、臨床治療後に4～8週間坐骨神経痛が持続するか下肢の運動障害が進行し、同意書に署名して研究参加を受け入れ、1年間のHRQoLプロトコルを完了することであった。 除外基準は、症状と腰部MRI画像との一致がないこと、患者の非現実的な期待、手術歴、障害のある腰痛（LBP）、腰部不安定症、労災請求とした。 すべての患者は、術前と術後1、6、12カ月に、神経学的欠損と自己報告によるQOLアンケートを評価された。

神経学的検査

神経学的検査は、この研究に参加した外科医(AF、OR)が術前とフォローアップ時に行った。 筋力は足から大腿部まで系統的に検査した。 腓骨筋，足趾共通伸筋，腓骨三頭筋，足趾長伸筋，前脛骨筋，大腿四頭筋，股関節屈筋の運動機能が検査された。 運動機能は目視で推定し、「正常」または「低下」と判定した。 “正常 “は、動作の質と持久力に関して、試験動作が両脚とも正常な変動で行われた場合に使用された。 「運動機能低下とは、両脚の運動の質や持久力に明らかな差がある場合である。 膝蓋骨反射とアキレス腱反射は、神経ハンマーで両側から評価した。 知覚の変化は、ピンを用いて皮膚分節ごとに検査した。 感覚低下は、痛みを伴う下肢の感覚喪失と定義した。

ラセーグテストは、患者を仰臥位にし、足首の背屈を加えずに下肢を45度まで挙上して行った。 試験中、患者が45度まで挙上した脚に照射された痛みの存在または増加を認識した場合、結果は陽性とされた。 Lasègueテストの結果によって、患者は術前に2つのグループに分けられた。

手術手技

全例に2.5倍ルーペ、正面光源、自己保持型レトラクターを用いた骨膜下アプローチによる標準的微小椎弓切除術を同一外科チーム(AF、OR)で施行した。 術後平均24時間は疼痛コントロールのため全患者を入院させ、できるだけ早く歩けるよう促した。

健康関連QOL測定

術前と1、6、12ヶ月のフォローアップ時に有効な機器を用いて患者を評価した。 臨床的評価方法については他で詳述している。5 患者はコンピュータの質問システムを用いて、医師の干渉を受けずに自分で質問票に回答した。

HRQoL 測定には、痛み、障害、気分障害、生活の質全般の評価が含まれていた。 脚とLBPの強度はNRS（Numerical Rating Scale of Pain）で評価した21。障害はOswestry Disability Indexで測定した22,23。24 気分障害はBDIで評価した25。 カテゴリー変数は割合として示した。 連続変数は正規分布を確認するためにKolmogorov-Smirnov検定にかけられ、分布に応じて平均値＋標準偏差または中央値＋四分位値として示された。 グループ間の比較分析は、カテゴリカル変数についてはカイ二乗検定を、連続変数についてはスチューデントのt検定またはMann-Whitney検定を、該当する場合に用いて行った。 ラセーグ徴候単独，あるいは感覚減退，反射減退，麻痺との組み合わせによるHRQoL指標の1年間の変動に対する識別能力を確認するために，ROC曲線下面積（Receiver Operating Characteristic）を算出した． ROC曲線下面積が0.80または0.90より高ければ、臨床的に適切なレベルの識別が可能であり、0.50に近ければ、ランダムな結果の識別の確率が高いことを意味する。

結果

研究期間中に神経障害と坐骨神経痛を伴うLDHを有する連続152名の患者が外科的治療を受けた。 登録の過程で57名の患者が組み入れ基準を満たせなかった。 (図1）本研究では，組み入れ基準を満たした95名の患者を分析した。

95名の患者のベースライン特性を表1にまとめた。 ラセーグ徴候は術前の56.8%(n=54)に認められ、術後には認めなかった。 両群の一般的特徴を比較したところ、年齢、症状の長さ、椎間板ヘルニアのレベルとの関連で統計的に有意な差は確認されなかった。 ラセーグ陽性群では、運動機能障害と知覚機能障害の割合は同じであったにもかかわらず、反射減退と同様に女性の割合が多かった。 術前ではHRQoLに関して群間差は認められなかった。

サンプルにおけるHRQoL指標の術後経過を図2～図5に示す。 術前のLasègue signの有無に関するフォローアップ評価では、HRQoLに統計的に有意な差は認められなかった。 術後1年では、62.1%の患者が軽度の障害（ラセーグ徴候陽性：66.7%、ラセーグ徴候陰性：56.1%）、中程度の障害（ラセーグ徴候陽性：29.6%、ラセーグ徴候陰性：36.6%）、重度の障害（ラセーグ徴候陽性：3.7%、ラセーグ徴候陰性：7.3%）が報告された。3％）であった（P = 0.511）。

術後1年のHRQoL転帰の変動を決定する術前ラセーグ印の識別能力は非常に低いと考えられた。 表2は調査した変数の曲線下面積を示したものである。

DISCUSSION LDH手術後の良好な成績の予測因子としての従来のSLRテストの臨床的意義を検出することを目的としたこのプロスペクティブ分析では、ラセーグ徴候を麻酔低下、反射低下または麻痺と関連付けて調査したところ、依然として患者報告アウトカムの変動を識別する能力は非常に低いことがわかった。 患者の自己報告によるHRQoLアウトカムや神経学的回復と術前のLasègue signの有無との間に相関はなかった。 これらの知見は、この伝統的な神経根圧迫の徴候は、術後の改善の良い予測因子ではないことを示し、過去に報告されたように、この欠如を神経根減圧術の除外基準とすべきではない。26

LDH患者では、神経根が椎間板突出により刺激または圧迫されていると、ラセーグテストは陽性となる27。 この操作は、神経根が自由に動けないときに背骨の神経根を伸ばすことに基づいており、圧迫や硬膜鞘への刺激が痛みを引き起こす。12,15 Millisdotterら28は、LDH患者58人中54人にSLR陽性を示したが、彼らは角度80度でもLasègue signを陽性とみなしている。 一方、Woertgenら26は、30度以下の角度でLasègue signが陽性となる患者を38％認めたと報告している。 我々の研究では、ラセーグ徴候の陽性は54人（56.8%）にしかみられなかった。 我々は、45度までの角度で典型的な神経根の痛みを認識した患者を陽性とした。 この徴候の有病率に影響を与えるもう一つの点は、観察者間の再現性が低いことであり、陽性と陰性の一致率はそれぞれ33%と96%である27。 一般に、ラセーグ徴候は手術で証明された椎間板突出の高感度かつ特異的な徴候であり、術後の持続性は好ましくない手術成績と相関することが合意されている18,27。 12,29,30

Junge et al.12は、12ヶ月の追跡調査を行ったプロスペクティブスタディにおいて、術前のラセーグ徴候陽性が手術成績の良し悪しに関係しないことを観察している。 これらの結果はWoergtenら26によって支持されており，SLRテスト陽性（30度まで）は術後3ヶ月および24ヶ月の良好な転帰を予測しないことがわかった。 Xinら20は、SRLテスト時の痛みの分布から、88.5%の患者において突出部の位置を正確に予測することができると報告しているが、臨床転帰との予測はできないとしている。 逆に他の研究では、術前のLasègue signが陽性であることが転帰の良い予測因子であると報告している。29-31 我々の研究の結果、術前にLasègue signが陽性または陰性の患者は、術後の痛み、障害、QOLにおいて同じ結果になるようである。 また、術後1年間のHRQoL指標の変化を予測する上でのその徴候の識別能力の分析では、単独でも神経根障害の他の臨床徴候との組み合わせでも良い関連性は示されなかった。

結論 ラセーグ徴候はLDH患者で最もよく見られる徴候の1つである。 しかし、適用方法が異なるため、研究比較や観察者間の再現性が困難である。 我々のデータによると、Lasègue sign単独、または他の神経機能障害との組み合わせは、術後1年の臨床転帰を予測するものではなかった

ACKNOWLEDGEMENT

この研究は、研究助成金AOSpine Latin America 2012-2013によって提供されました

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