考察

Super peroneal retinaculumは腓骨外側縁および腓骨溝に沿って骨膜から発生している． その挿入部位は様々で、最も一般的な挿入部位はアキレス腱の骨膜と外側踵皮である（図1）。 上腓骨筋膜はその起始部で上伸筋膜と屈筋膜の先端線維と連続している。 上腓骨筋膜は腓骨トンネルの外側境界を形成し，腓骨腱が遠位腓骨の後方を横断している． 上腓骨筋網膜の起始部に近い遠位腓骨から小さな線維性隆起が見られることがある。 この線維性隆起があると腓骨溝の深さが増す。

上腓骨神経網膜の外傷は、急激な背屈で生じる。 腓骨筋の同時収縮により、上腓骨筋網膜の骨膜付着部が腓骨から浮き上がる。 また、反転損傷や足首の不安定性により、上腓骨神経鞘の緊張、弛緩、減弱が増加することがあります。 したがって、外側側副靭帯断裂を伴うことが多い。 スキー、サッカー、アイススケート、ラグビー、体操など、上腓骨筋網膜損傷が報告されているスポーツは数多くあります。

外側の踝に沿った発赤、腫脹、疼痛および圧痛は、急性の上腓骨網膜損傷の特徴である。 臨床的には、急性の上腓骨神経節損傷は、孤立性足関節捻挫や不安定症と混同されることがある。 慢性腓骨筋腱脱臼が起こると、上腓骨筋網膜損傷の臨床診断はより容易になるが、やはり慢性足関節外側不安定症と間違われることがある。 遠位腓骨の外側縁に沿った小さな線状の骨化は、上腓骨神経網膜の剥離や腓骨筋腱の脱臼に特徴的であるが、稀にしか見られない。 腓骨筋腱脱臼の超音波検査、CT、MRI診断の報告は散見されるが、上腓骨筋網膜の状態への注目はほとんどない 。 しかし、上腓骨神経網膜の正常なMRIの外観は詳細に記述されている。 上腓骨神経網膜は軸位MRIで最適に描出され（図2）、腓骨遠位端から腓骨溝の領域で側方に発する低信号の帯状に描出される。

急性上腓骨網膜裂傷患者の治療には、非手術的な石膏固定が推奨されるが、このアプローチの結果はやや期待外れであった。 腱が腓骨溝から出たり入ったりして痛みを伴う慢性脱臼の患者には、外科的介入が推奨される。 しかし、脱臼した腱が溝の外側で動かずに安定している場合は、保存的治療が望ましいとされています。 症状のある急性あるいは再発性の上腓骨神経網膜損傷と腓骨筋腱脱臼に対する外科的治療法としては、腱のルート変更、上腓骨神経網膜の再建、腓骨骨切りや腓骨溝深化などの骨切り術があります。 手術のアプローチは損傷のグレードにより異なることがあります。 通常、線維形成術、溝深化術、ドリル孔による網膜の再接着術が行われます。 type IIIの損傷では、網膜修復に加えて、剥離した骨を除去するか、解剖学的に縮小して滑らかな軟骨面を形成する。

Eckert らは、73例の調査に基づいて上腓骨筋腱損傷の外科的分類を最初に作成した。 この分類は、後にOdenがスキー傷害患者の治療経験に基づいて修正したものである。 Odenは上腓骨筋網状筋損傷の4つのタイプについて述べています。 タイプIでは、上腓骨神経網膜と骨膜が腓骨遠位部から剥がれ落ち、腓骨の外側に袋を形成し、そこに腓骨筋腱が転位することがあります。 II型では、上腓骨神経網膜が腓骨に付着している部分から剥がれます。 III型では、小骨片が上腓骨神経節とともに腓骨遠位端から剥離します。 type IVでは、網膜腱膜は踵骨への後方付着部から引き裂かれる。

Type Iの損傷は、両シリーズで最も多く、我々の9例のうち7例に認められた（78％）。 この損傷パターンは、軸位MRI上、低信号の骨膜と上腓骨神経鞘に縁取られた袋として容易に検出された（図4、5、9）。 袋は腓骨遠位端の腓骨溝の高さより外側にあった。 7例中5例では腓骨筋腱が袋の中に転位または亜脱臼していた。 他の2例では袋が潰れ、骨膜と上腓骨神経網膜が腓骨外側皮質に対して低信号線として描出された（図6）。 興味深いことに、慢性的な腓骨筋腱脱臼の既往があるにもかかわらず、両症例とも腓骨筋腱は腓骨溝内の正常位置に認められた。

Type III上腓骨筋網膜損傷は、上腓骨筋網膜腓骨付着部の小さな剥離骨折を特徴とし、1例（11％）だけに認められた（図8A、8B）。 剥離片は確認できなかったが、腓骨遠位端の腓骨溝レベルの外側骨欠損と骨髄浮腫がこの分類の診断材料となった。 この患者も前述の2例と同様に、臨床的には腓骨筋腱が脱臼していたが、MRIでは腓骨筋腱は正常な位置にあった。

9例中8例でMRI所見を確認した（8例は真陽性）。 そのうち7名がtype Iの網膜損傷、1名がtype IIIの網膜損傷であった。 MRIの解釈は、研究の初期に遭遇した1名の患者において偽陽性であった（Fig.7）。 上腓骨神経網膜のタイプII損傷（腓骨挿入部の網膜の断裂）は、腓骨への挿入部の網膜が不明瞭で厚く見えることから診断された。 手術の結果、網膜鞘は軽度の浮腫はあるものの、無傷でした。 それ以来、私たちは、上腓骨神経網膜の輪郭、特に腓骨からの起始部は、隣接する皮下組織との区別がつかず、少し肥厚していることが多いことを知りました。

上腓骨神経網膜損傷患者には、多くの軟組織と骨の異常が認められました。 腓骨筋腱の脱臼（56％）および断裂（56％）が一般的な所見であった（図4，5，9）。 しかし，慢性的な腓骨筋腱脱臼の臨床的証拠は，MRIで腓骨筋腱が正常な位置にあった4例中3例にみられた． これらの症例では、MRIによる腓骨筋腱の動的な検査が特に有効であったと思われる。 また、MRIで腓骨筋腱の断裂が確認された5例のうち4例は腓骨筋腱の脱臼を併発していたため、腓骨筋腱の脱臼は断裂しやすいという仮説は信憑性がある。

高い割合の患者（78％）が外側側副靭帯損傷を有していたが、これは上腓骨網膜損傷が足首の反転損傷にしばしば関連していることから予想されたことであった。 腓骨の溝が凸、平、不規則な場合、腓骨筋腱の脱臼や断裂が起こりやすい。 実際、我々の症例の67％がそのような形態的変化を示していた。

我々の研究の限界は、患者数が少ないことと、研究の性質がレトロスペクティブであることであった。 さらに、我々の集団は、外科的に証明されたタイプIおよびタイプIIIの網膜損傷のみから構成されていた。 そのため，他のカテゴリーの裂傷を検出するMRIの能力は，まだ確定されていない。 この研究のもうひとつの限界は、腓骨筋腱のルーチン的な動的または運動学的な画像処理が行われていないことである。 この研究の限界にかかわらず、我々は、MRIが上腓骨筋網膜損傷の評価において放射線科医と臨床医の両方に有用な情報を提供できることを本研究が示していると考えている。 特に急性期の上腓骨神経網膜損傷は、足首外側の痛みや不安定性の他の原因と混同されることがあるため、この状態を早期にMRIで診断することで、痛みを伴う腓骨筋腱の不安定性や断裂などの合併症の発症を予防することができます。 さらに、上腓骨網膜損傷に付随する骨・軟部組織の異常をMRIで検出することは、網膜修復術の手術成績に重要な役割を果たすことがあります。 例えば、断裂した腓骨筋腱や異常な腓骨筋の存在に対処せずに網膜を修復すると、最適な術後結果を得られないことがあります。 同様に、MRIで容易に検出される形態学的に異常な腓骨溝の修正は、手術の成功にとって重要かもしれない。 網膜損傷は、しばしば腓骨筋腱の脱臼、断裂、外側側副靭帯の異常と関連している。 逆に、腓骨筋腱が正常な位置にあるにもかかわらず、上腓骨筋網膜損傷が存在することがあります。 腓骨筋や腓骨溝が凸状、平坦、または不規則であるなど、付随する異常や素因となる異常がないか、腓骨トンネルの検査も上腓骨網膜損傷が検出されるたびに行う必要があります

。