先天性陰茎湾曲症に対する簡便な矯正法

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ABSTRACT

INTRODUCTION: 本研究の目的は，成人における先天性陰茎湾曲症の矯正に対する簡便な被膜形成の長期成績を評価することである

METHODS: 20人の先天性陰茎湾曲症患者に外科矯正が行われた． 患者の平均年齢は27歳（範囲：16～48歳）であった。 19名が陰茎腹側湾曲症，1名が腹側湾曲症であった。 腹側湾曲の平均角度は約65°（範囲：35°～90°）であった。 詳細な病歴聴取と身体検査が行われた。 プロスタグランジンE1 15μgを陰茎内に注射して勃起を誘発し，陰茎湾曲の全方向を評価し，偏位角度を決定した． 神経血管束のコースは解剖せずに決定した． 2/0型ポリプロピレン縫合糸を外膜の全厚さに通して縫合した． 神経血管束の両側から2～3組の縦方向の縫合糸を挿入し，環状静脈を傷つけないようにした。 弯曲の対称的な調節を確実にするため、形成縫合は平行に行われた。 患者は16-24時間後に退院した。 フォローアップの評価は8週間は毎週、その後は毎年行われた。 結果：手術時間は60～100分であった。 19例(95%)で成功した。 手術時間は60～100分であり、19例（95％）で成功した。 勃起した陰茎の著しい短縮を訴えた患者はいなかった。 術後早期の過度の硬い勃起により、1名の患者に湾曲の再発が見られた。 3名の患者は、ポリプロピレン縫合糸による触知可能な結び目による不快な感覚を訴えた。 1名の患者は結び目による性交上の不快感のため、修正手術を受けた。

結論:本手技は簡便であり，時間をかけずに行える． また、神経血管束の剥離や動員による合併症の発生を防ぐことができる。 陰茎のわずかな短縮は本法の欠点である。 しかし、それは性的満足度を妨げません。

KEYWORDS: 陰茎湾曲症; 先天性; Chordee; Tunica albuginea

CORRESPONDENCE: 陰茎湾曲症。 Dr. Tarek Salem, Rehab City, Modern Cairo, Group 94, Building 4, Flat 11, Cairo, Egypt ([email protected]).

CITATION: UroToday Int J. 2009 Oct;2(5). doi:10.3834/uij.1944-5784..2009.10.03

INTRODUCTION

先天性陰茎湾曲症（CPC）は、思春期以降の男性に発現しやすい比較的まれな疾患である。 人口の0.037％に発生し、湾曲の方向と分布は腹側（50％）、外側（25％）、背側と側面の組み合わせ（20％）、背側（5％）と報告されている。 陰茎の湾曲は排尿や射精に影響を与えないが、性交の難しさを引き起こすかもしれないし、膣内挿入を妨げるほど深刻であるかもしれない

陰茎湾曲の矯正にはいくつかの手法が報告されている。 1966年、Nesbittは凸側面の楕円形の分節を切除し、閉塞することを報告しました。 1973年、Saalfeldらは、縦方向の中膜切開と横方向の閉塞について述べている。 1965年Nesbittは1名の患者に対し、外膜のplicationを行ったが、再発のため断念した。 1987年にEbbehojとMetzによってTunica albuginea plicationが改訂され、1990年にEssedとShroederによって一般化された。 陰茎の湾曲を矯正するために、いくつかの外膜形成術が使用されてきた。 本研究では、簡単な形成術を説明し、長期的な結果を評価する。

方法

参加者

2002年から2007年までに、2人の外科医によって先天性陰茎湾曲症の患者20人が外科的矯正術を受けた。 患者の平均年齢は27歳（範囲：16～48歳）であった。 陰茎湾曲の方向は，19人が腹側で，1人が腹側であった。 腹側湾曲の平均角度は約65°（範囲：35°-90°）であった。 関連する膀胱低位症，外傷や手術による後天性陰茎湾曲症，および15歳未満の患者は調査から除外した。 患者は全員，勃起時の陰茎の異常な逸脱を訴え，勃起した陰茎の正常な外観を求めた。 13人の患者は既婚者であり、そのうち11人は性交上の問題を訴えていた。

詳細な病歴の聴取と身体検査が行われた。 勃起は、陰茎湾曲のすべての方向を評価し、変形の角度と部位を決定するために、15μgのプロスタグランジンE1の陰茎内注入によって外来クリニックで誘導された。

手術手技

全身麻酔または硬膜外麻酔が導入された。 割礼の傷跡の上に円周方向の冠状動脈下切開が行われました。 陰茎の皮膚は剥離され、外膜と陰茎は剥離された。 陰茎基部に止血帯を巻き，生理食塩水を陰茎内に注入し，完全な人工勃起を誘発した． 最大湾曲のセグメントを決定した． 神経血管束と環状静脈は視認したが、剥離はしなかった。 縫合点は神経血管束の両側、10時方向と2時方向にマークした。 縫合は環状静脈を避けて行った（図1；図2）。 人工勃起を解除し、2/0ポリプロピレンプレーティング縫合を中膜の全厚さに行った。 神経血管束の両側の選択した箇所に2～3組の縦方向の形成縫合糸を配置した。 弯曲の対称的な調整を確実にするため、縫合は平行に行う。 矯正の評価のために人工勃起が繰り返された。 過矯正または過少矯正が認められた場合、最適な矯正が達成され、完全な人工勃起時に陰茎がまっすぐになるまで縫合を繰り返し、再調整を行った。 アルブギニアの近くにある中膜に付着している結合組織の残骸は、結び目の上に近似した縫合糸で固定されました。 触知可能な縫合の不快感を最小限にするために、タイプ4/0のキャットガット縫合が使用された。 陰茎はその皮膚に手袋をした。 冠状動脈下の切開は皮下5/0キャットガット縫合糸を用いて閉じられた。

患者は術後最初の6週間は性行為を避けるように指示された。 ジアゼパム（5mg錠）を12時間ごとに服用し、勃起を防ぐためにイソソルビドジニトラート（舌下錠、5mg）を1日3-4回投与された。 患者は16-24時間後に退院した。 486>

RESULTS

術式の平均手術時間は70分（範囲、60-100分）であった。

患者は平均2.6年（範囲、2-5年）追跡調査された。 陰茎湾曲の矯正は19人（95％）の患者で成功した。 勃起時にはペニスはまっすぐになった。 患者は、陰茎の美容的特徴と性交に満足していた。 陰茎の平均短縮は0.75cm（範囲、0.5-1.5cm）であった。 しかし，性機能に影響を与えるような臨床的に重大な陰茎の短縮を認めた患者はいなかった。 思春期の患者において，術後4週間の間に過剰で硬い勃起のため，湾曲の再発が起こった． この患者の再発した陰茎湾曲の偏位角は、元の角度に比べてはるかに小さかった（35°対80°）。 この患者は再手術を受け、湾曲は矯正された。

3人の患者が、ポリプロピレン縫合糸による触知可能な結び目による不快感を訴えた。 しかし、1名を除いて結び目は性交の妨げにならなかった。 この患者は矯正手術後1.5年目に局所麻酔で結び目を除去した。 486>

1名の患者において、完全勃起時に10°の最小限の残留湾曲が認められた。 しかし、患者は満足し、勃起した陰茎は美容的に良好で、患者やそのパートナーに性交の問題はなかった。

考察

先天性陰茎湾曲症は、主に通常の性交を妨害するほど重度の場合、障害をもたらす病気である。 この変形を矯正するためのいくつかの術式が報告されている。 しかし、どれも合併症がないわけではありません。

長尺側陰茎包皮の形成は、よく使われる手術方法の一つです。 著者らは、様々な方法で貼付を行い、それぞれの方法には長所と短所があることを述べている。 本研究では、単純な背外側切断術の長期成績について述べた。 HsiehらはCPCの治療法として、2重のU字型縫合糸と吸収性縫合材を用いた改良法も研究している。 縫合に関連した合併症はほとんど起こらなかった。 長期成績は満足できるものであり、ほとんどの患者はこの手術に満足していた。

Toshihiko たちは別の術式を検討した。 2554）敏彦らは別の術式を検討し、外膜を露出させ、その表層を縦に多数切開した。 その後、ハサミで外膜の表層を切除した。 海綿体の生表面に2-0ナイロンを用いて反転縫合した． さらに2-0ポリ乳酸（Vicryl）縫合糸を各ナイロン縫合糸の結び目の両側に配置した。 27人の患者全員が性交を維持することができた。 勃起不全、陰茎の痛み、陰茎短縮の新しいケースはなく、陰茎湾曲の再発もありませんでした。

今回の調査では、20人中19人（95％）で同様の成功が達成されました。 著者らは、299人の患者を含む、先天性陰茎湾曲症の治療に対する白膜形成術の14件の調査結果をレビューした。 患者はいずれもペイロニー病やその他の二次的な陰茎湾曲の原因を持っていなかった。 結果は表1に示されています。 平均成功率は86％（範囲：74％～100％）であった。 これらのデータは、先天性陰茎湾曲症の治療における形成術の信頼性と有効性を検証するものです。

形成術の縫合は、神経血管束の両側の10時と2時の位置に行い、その枝の剥離や損傷を避けながら行いました。 神経血管束の神経への外傷を避けるために、海綿体の背外側で縫合することを報告した著者もいる。 泌尿器科医の間では、神経血管束を剥離し、挙上して、外膜を形成する際に、すべての神経線維を保護することは困難であるという意見が一致しています。 従って、亀頭の感覚障害は避けられないかもしれない。 チクチクする感覚は、外膜形成のために神経血管束を剥離した後に報告されている。 BaskinとLueは12時方向への切開を提唱している。 彼らの主張は、12時方向が最も厚みがあり、神経のない領域であるということであった。 しかし、12時方向への縫合は、外傷を受けやすい深部背側静脈と動脈の間に位置する必要がある。 そこで、BaskinとLueは光学的拡大鏡の使用を推奨している。 10時方向と2時方向への縫合は、神経血管束や静脈の損傷を避けることができます。 さらに、解剖や光学的拡大の必要もない。

術中の人工勃起は、陰茎基部に止血帯をかけた状態で生理食塩水を体外に注入することにより得られたものであった。 この方法は、人工勃起を誘発する最も簡単な方法であり、湾曲の最適な矯正が達成されるまで解除して繰り返すことができる。 この方法は、陰茎包皮の全厚みを縫合することを可能にし、容易にします。 BaskinとLueも同じ方法を報告しています。 また，プロスタグランジンE1を陰茎内注射することにより，外膜形成術の際に人工的に勃起を誘発させた者もいる． 手術中に陰茎を持続的に勃起させることにより，縫合の繰り返しを減らすことができるが，縫合糸内にある中膜の全厚みを食い込ませることは困難となる可能性がある． また、縫合時に中膜の裂傷を誘発する可能性がある。 中膜は2層のコラーゲン束（外側の縦方向層と内側の円形層）から構成されている。 術中の長時間の硬性勃起の力により、非吸収性縫合糸が外層の繊維を切断し、内層の円形繊維を引き離す可能性がある。 しかし、プロスタグランジンE1の海綿体内注入による勃起の誘発は、最大偏位の角度と部位を正確に推定するための外来クリニックでの診断目的に適しているかもしれません。

陰茎の短縮は、いくつかの著者によって報告されている、船尾形成術の欠点です。 管状形成術または切除術は、体幹の長い方の側面を短くすることを伴う。 しかし、本研究における短縮の程度はわずかであった（0.5～1.5cm）。 既婚で術後6-8週間以内に性交を再開した患者を含む大多数の患者から報告されたように、短縮は性行為に影響を与えなかった。 短縮術は、若く未婚の患者に一時的な心理的影響を与える可能性がある。 したがって、術前術後の性的カウンセリングを考慮すべきである。

非吸収性縫合糸の触知可能な皮下の結び目は、時に性交中に不快感をもたらし、1名の患者には切除が必要であった。 縫合糸を抜糸しても中膜の矯正には影響がなかった。 縫合糸が中膜の線維化を誘発し，中膜短縮が強固で安定したものになるものと思われる。 著者らは，陰茎湾曲矯正に使用した非吸収性縫合糸の抜糸に関する最初の報告であると考えている． この問題を解決するために、縫合糸を反転させたり、柔らかい非吸収性縫合糸を使用したりする方法が提案されている。 1名の患者は、禁欲期間中の硬い勃起により陰茎湾曲が再発し、中膜が裂けたと思われる。 先天性陰茎湾曲症の矯正のための海綿体背外側面への強膜形成術は、簡単な技術です。 時間を要しない。 調整と再調整は可能で、神経血管束の剥離や動員は必要ありません。 陰茎背側血管を損傷する可能性はありません。 術後合併症はほとんどありません。 この方法は、ほとんどの先天性陰茎湾曲症の管理における第一選択として推奨される。

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