要旨

狙い。 血液透析患者にとってバスキュラーアクセスは最も重要である。 我々は、急性・慢性腎不全患者の異なる中心静脈に留置された血液透析カテーテルの早期合併症を、超音波（US ）ガイドの有無にかかわらず検討することを目的とした。 材料と方法 2008年3月から2010年12月の間に当院に入院し、バスキュラーアクセスが必要とされた患者を対象とした。 908名の患者について、人口統計学的パラメータ、原発性腎疾患、カテーテル挿入の適応、カテーテルの種類と位置、留置方法、急性合併症について検討した。 結果 患者の平均年齢は60.6±16.0歳であった。 643本（70.8％）のカテーテルは一時的なものであったが、265本（29.2％）は永久的なものであった。 カテーテルは内頸静脈に684本、大腿静脈に213本、鎖骨下静脈に11本挿入された。 動脈穿刺は88例（9.7%）に発生し，うち13例は皮下血腫を生じた． 肺の外傷はなく，合併症によるカテーテル抜去や外科的手術の必要性はなかった． 頸静脈のUSガイドと術者の経験が動脈穿刺率を低下させた。 結論 内頸静脈へのカテーテル交換をUSガイドで行えば、合併症率は低下する。 侵襲的腎臓専門医への紹介は鎖骨下静脈の使用を減らす可能性がある。 USガイド下でも経験を積めば合併症率は改善する

1. はじめに

血管アクセスは血液透析（HD）患者にとって最も重要である。 現在、透析患者の多くは糖尿病や末梢閉塞性血管疾患を有する高齢者である。 恒久的なバスキュラーアクセスとして自家動静脈瘻（AVF）が第一選択であるが，使用するAVFは形成後少なくとも6週間は期間を置くことが推奨されている。 また、AVFを成熟させるためにインターベンションや外科的手術を行う場合には、さらに期間が必要な場合があります。 人工動静脈（AV）グラフトは移植後2～3週間でカニュレーションが可能ですが、一次的な血管アクセスとしては好ましくありません。 さらに、AVFは重篤な心不全や慢性呼吸不全の患者や、疼痛や末梢虚血を引き起こすsteal症候群の患者には適切でない場合がある。 したがって、これらの患者や急性期HDを必要とする患者には、一時的および永久的なカフ付きトンネルカテーテルを使用する必要がある。 トンネル型カテーテルは、一時的なカテーテルと比較して、故障、感染、血栓症の発生率が大幅に減少しており、患者が1カ月以上このカテーテルを必要とする場合に優先される。 中心静脈カテーテルの留置はハイリスクな血管処置であり、厳格な無菌状態を必要とする。 HDカテーテルは中心静脈狭窄、血栓症、感染症などの長期合併症のリスクが高いだけでなく、動脈穿刺、血腫、気胸などの早期インターベンション合併症もある。 動脈穿刺のリスクを最小限にするために、超音波(US)ガイダンスが利用されている。 したがって、全米腎臓財団は、留置の成功率を高め、挿入関連の合併症を減らすために、中心静脈カテーテルの挿入ガイドにリアルタイムUSを使用し、トンネル型カテーテルの挿入後にカテーテル先端の最適な位置のために透視スクリーニングを行うことを推奨した 。 中心静脈アクセスの必要性が1週間未満と想定される場合、および肺水腫や重篤な高カリウム血症などの生命を脅かす急性疾患を有する患者には大腿静脈を優先する場合がある ……。

本研究は、単一施設における血管アクセスとしてのカテーテルの使用とカテーテル留置後の早期合併症を検討することを目的とした。 材料と方法

2008年3月から2010年12月の間に当院腎臓内科医が緊急のHDを必要とし、または現在の血管アクセスの機能不全がありカテーテルを留置した患者をこのレトロスペクティブ研究に対象とした。 この期間には、4名の腎臓内科フェローと2名の腎臓内科医が診療に当たっていた。 これらの開業医は，診療期間が6カ月以上であり，カテーテル留置に成功した回数が20回以上であれば，経験者とみなした． 経験の浅いフェローは、頸動脈カテーテル挿入の全例にUSガイドを使用することにした。 経験豊富なフェローは、勤務時間中であればUSを使用した。 非勤務時間には、経験豊富なフェローがブラインドテクニックでカテーテルを留置することができた。

患者の人口統計学的パラメータ（年齢、性別、肥満度）、腎不全の原疾患、腎不全のタイプ（急性または慢性）、患者を紹介したクリニック、カテーテル留置部位、カテーテル挿入テクニック（ブラインドまたはUSガイド）、カテーテルタイプ（永久または一時）、最初の3日間の合併症とコントロール胸部X線の所見を調査した。 3847>

カテーテル挿入前に、全例に全血球数、プロトロンビン時間、部分トロンボプラスチン時間のチェックを行った。 また、必要に応じて新鮮凍結血漿を投与した。 カテーテルの特性

臨時カテーテルは直径11-12Fのダブルルーメンで、材質はポリウレタンであった。 頸静脈カテーテルと鎖骨下カテーテルの長さは16cmで、先端はスワンネック型であった。 大腿カテーテルはストレートで下大静脈に到達する長さ20cmのものであった。 永久トンネル型カテーテルも直径14～15Fの2つのルーメンを持ち、シラスティック/シリコンで構成されていた。 長さは患者の体格に合わせて19cm、23cm、28cmと変化させた。 永久カテーテルのダクロンのカフは出口から5cmほど離れており、感染のバリアとなり、周囲に線維組織が形成され安定した。 静脈の選択

右内頸静脈(前方または中央アプローチ)は、起坐法でなく、出血性疾患がなければ、最初の透析を受ける患者において好ましい部位であった。 左頸静脈は，事前のカテーテル検査で血栓形成や狭窄があった場合に選択された。 両方の頸静脈に血栓や狭窄がある場合は、鎖骨下静脈または大腿静脈（起坐呼吸患者および出血性疾患のある患者）を使用した。 永久カテーテルには、右内頸静脈と左内頸静脈（右内頸静脈に血栓や狭窄がある場合）を使用した。 鎖骨下静脈は両静脈が閉塞している場合のみ使用した

2.3. カテーテル治療法

内頸静脈への永久カテーテル挿入には、主に超音波ガイドが使用された。 前方および中央のアプローチで内頸静脈を水平に表示するように超音波のリニアプローブを配置した。 3847>

3本の静脈すべてに用いたブラインドテクニックは、動脈の触診と解剖学的に可能な部位での静脈の穿刺、そしてSeldinger法によるカテーテル挿入に基づいていた。 当院の血液透析室は、必要なときは24時間体制で対応しています。 そのため、緊急症例はかなり頻繁に発生します。 超音波ガイドは、カテーテル挿入が通常の勤務時間帯、つまり午前8時から午後5時の間に行われる場合に使用することができます。 しかし、私たちは定時以外の時間帯にこの方法を利用することができません。 そこで、待機的な症例には超音波を使用し、緊急時にはブラインドテクニックを使用することにした。 挿入希望部位の上の皮膚を洗浄し、準備し、ドレープをかけた後、患者を仰臥位にして手術用クロスで覆った。 局所麻酔後、頸動脈から0.5～1cm外側で内頸静脈を穿刺した。 その後、ガイドワイヤーを穿刺針から押し出し、針を抜いた。 数回試みてもうまくいかない場合は、超音波ガイドを使用した。 最後に、拡張器（Seldinger法）で拡張した後、ガイドワイヤーを通して内頸静脈にカテーテルを留置した。 カテーテルは房室接合部または右心房に到達することを目指した。 採血でカテーテルの動脈側と静脈側の開存性を確認した後、両端を等張食塩水で洗浄し、ヘパリンを内腔に注入してラインを閉じた。 3847>

Femoral catheterizationはblind techniqueで行われた。 脚を少し外転させ、側方に回旋させた。 大腿動脈の拍動部より約1cm内側、鼠径靭帯より1～2cm下にガイド針で静脈を穿刺した。 カテーテルの穿刺針はガイド針より3～4cm下、静脈に接するように挿入した。 その後、前述のようにセルディンガー法でカテーテルを留置した。 中心静脈アクセスの必要性が1週間以内と想定される場合や、肺水腫のような急性生命危機のある患者にはこの静脈が好まれた。

永久カテーテルの場合、患者の体格に応じてカテーテルの長さ（19、23、28cm）が決定された。 内頸静脈の穿刺位置からトンネルの終端までの距離はガイドワイヤーを用いて測定した。 静脈穿刺とガイドワイヤー挿入後、大胸部に5mm程度の小切開を行い、その後、カテーテル先端に取り付けたトンネル用トローチでガイドワイヤーが皮膚から入る部位にトンネルを形成し、このトンネル内でカテーテルを移動させる。 ガイドワイヤー周囲の軟部組織を拡張し、ピールアウェイシースを挿入した後、カテーテルを上大静脈まで挿入し、シースを剥離した。 両ルーメンの開通と出血のコントロールを行った後、ルーメンに生理食塩水を流し、ヘパリンを充填し、カテーテルを縫合で固定した。 頸動脈または鎖骨下カテーテルを留置した患者には、胸部X線でカテーテルの位置と起こりうる合併症を確認した。

動脈穿刺の場合は、少なくとも10分間圧迫と冷却を行い、ヘパリンなしで連続透析を行った

統計分析はSPSS for Windowsバージョン13.0によって行われた。 数値変数は平均値±標準偏差で表した。 グループ間比較にはPaired Student、t-test、Mann Whitney U testを使用した。 3.結果

平均年齢60.6±16.0歳、合計908人の患者が研究に参加した。 患者の平均身長、体重、肥満度はそれぞれ162±14.9cm、69.8±9.1kg、25.6±3.1kg/㎡だった。

574人（63.2%）は腎臓内科クリニックから、残り（36.7%）は他のクリニックからの紹介であった。 カテーテル挿入の理由は急性腎不全（ARF）が176例（19.4％）で一時的なカテーテルが使用されたのに対し、慢性腎不全（CRF）は732例（80.6％）であった。

CRF群における腎疾患の病因は、糖尿病263例（36.0%）、高血圧97例（13.2%）、泌尿器科疾患（結石、前立腺過形成、癌、神経因性膀胱）72例（9.2%）である。8%）、慢性糸球体腎炎55名（7.5%）、慢性腎盂腎炎39名（5.4%）、多嚢胞性腎臓病27名（3.7%）、腎アミロイドーシス15名（2.1%）、不明164名（22.4%）となりました。1%）の患者はカテーテル挿入後初めて透析を受けたが，471名（51.8%）の患者はすでに通常の血液透析を受けており，その間，前の血管の機能不全により新しい血管アクセスが必要であった。 そのうち198人はAVFが，20人はAVグラフトが血栓や狭窄のために機能不全であった． 212名の患者は，永久的あるいは一時的なカテーテルの機能不全が原因で紹介された。 すでに血液透析治療を受けていた41名の患者におけるカテーテル留置の必要性の原因は記録されていない。 8例（0.9%）は、カテーテル挿入前に腹膜透析を受けていた。

7例は凝固検査に異常があったため，処置前に新鮮凍結血漿を投与した。

一時的カテーテルは643例（70.8%），永久カテーテルは265例（29.2%）に適用された。 カテーテルの解剖学的位置は表1に示す通りである。