救急医療研修の最初の4ヶ月は、ゆっくりと、しかし着実に自分を神経衰弱に追い込みながら過ごした。 若い医師であることのストレスのためでも、学生ローンの返済に追われる破滅的な状況のためでも、大都市（ニューヨーク）に放り出された南部の少年であるためですらありませんでした。 ただ、恥ずかしながら、挿管ができなかったからだ。 しかし、4週間という長い間、手術室で過ごした後、それはもう事実ではなくなっていました。 EMSに積極的に関わるようになった私は、挿管を行う際の助けとなり、私が気道探索の最初の週に直面したストレスを避けるために、この記事を書くことにしました

麻酔科医があなたに言うことは 口を開けてください。 マッキントッシュ（カーブド）ブレードを使用している場合は、舌を掃除して、ブレードの先端を谷底に刺し、構造物を部屋の奥の方に持ち上げ、コードを視覚化して、コードを間にチューブを刺します（ページ上部の「図1」を参照）

実際に行うことは、次のとおりです。 口を開けて、刃を刺し、持ち上げてみると、役に立たない、混乱した、ピンク色の組織の束以外、何も見えません。 私の場合、「もっと強く持ち上げるべきかもしれない」と思いました。 だから、あなたは力んで、力んで、力んで、かわいそうな患者さんにどす黒いのどを見せ、結局、コードに近づくことはできません。

麻酔科医はまた、「よし、出てこい」と言い、あなたがバカみたいに立っている間に、一瞥して下に蛇行するでしょう（そして外科医は「なんてバカなの！」というようなことを言うかもしれません）。患者の気道の内部を見てしまうと、深くするか、浅くするか、左か右か、もっと持ち上げるか、あまり持ち上げないか、輪状甲状腺を圧迫するか、わからなくなるので、非常にもどかしいです。 初心者は、ピンク色のドロドロの部分しか見えないので、何もわからないのです。 最初の目標は、コードを見つけることではありません。 喉頭蓋を見つけることです。 この意図的にゆっくりとしたブレードの挿入方法は、喉頭蓋にブレードを挿入する最高のチャンスとなります。0Ã5cmでも通過してしまうと（私は12回ほど通過しました）、気管ではなく食道を見ることになります！

舌ではないピンク色のドロドロが見えるだけなら、引き戻してください。 舌の形は誰でも知っているし、喉頭蓋は明らかに喉頭蓋だ。 つまり、そこにあるドロドロしたものは食道だけです（厳密には後咽頭もですが、舌が見えなくなるほど深く、かつ後咽頭が見えるほど浅ければ、解剖学的に難しい挿管を除いては、喉頭蓋も見えているはずです）。

喉頭蓋を通過すると、気管が見えますが、気管には白い声帯があり、大きな穴が開いています（気管の輪がつぶれないからです）ので、明らかです。

GETTING THE PESKY TONGUE OUT OF THE WAY
ミラー（ストレート）ブレードを使用しているとき、舌が視界に飛び込んできたら、ブレードを舌の正中線の右に少しずらすだけでいいのです。 そうすると、舌が左側に飛び出して、邪魔にならなくなります。 マッキントッシュの場合、口を大きく開けることができれば、患者さんの口の一番右側に刃を差し込み、刃のハンドルを90°回転させて、ハンドルがほぼ左耳の方を向くようにします。 そして、喉頭蓋の深さまでぎりぎりまで進め、通常の位置（歯に垂直で、部屋の奥の方を指す）まで回転させて戻します。 このテクニックは舌をイワシの缶詰のように詰め込んでしまいます。

How To Make YOURSELF A LIAR
さて、ここでやってはいけないことを紹介しましょう。 喉頭鏡の刃を、できればミラーの刃にして、舌を越え、喉頭蓋を越え、食道へ挿入します。 見てください。 何も見えない。 思いっきり持ち上げて、頭の血管が破裂するくらい力んでください。 食道は通常、刃のあたりで持ち上がり、側面は声帯と全く同じ形に傾斜しているはずです。 麻酔科医が「声帯が見えますか」と聞くので、「見えます」と答え、食道の両脇にチューブを通し、換気と同時に胃を膨らませる。 麻酔科医の反応は、通常次のパターンのいずれかに当てはまります：

A) あなたを突き飛ばし、チューブを引き抜き、2回ほどバッグに入れて、自分でチューブを通すでしょう。 (

B) パニックになり、怒鳴られ、感情を害し、「何も見えなくても構わないが、見えてないのにコードが見えると嘘をつくな」などと言われる。 あるいは、常にこの準備をしておかなければなりません。 彼らは無表情であなたを見つめ、何も言わないでしょう。 彼らは、あなたが自分の失敗に気づくのを待って、チューブを抜かせて、再び患者を袋詰めし始めるでしょう。 これを素早く行う。 あなたが責任者です。

ARE YOU IN?
ORの恵まれた静けさの中で挿管を学ぶとき、気管の中にいることを確認するのに必要なのは、便利な聴診器だけだと思われるかもしれません。 チューブを通すと同時に、それぞれの肺の音を聞いて、完全気管挿管、右主幹部挿管、食道挿管をすぐに見分けることができるのです。 しかし、救急車の後部や高速道路の脇で、サイレンが鳴り響き、傍観者が叫んでいる中、血や嘔吐物の中を挿管しようとすると、パートナーの声が聞こえればラッキーですし、ましてや呼吸音など聞こえないでしょう。 たとえ呼吸音が聞こえたとしても、耳はあなたに嘘をつくでしょう。 食道を挿管し、胃を空気で膨張させると、次第に拡張していく胃の音がバッグを重ねるごとに胸郭全体に伝わり、あたかも両側の呼吸音があるかのように感じられるのです。 さらに、病的な肥満の方や気胸や肺気腫の患者さんは、気管に入っても呼吸音は全く聞こえません。 パルスオキシが下がって食道に入ったことがわかる頃には、患者は（おそらく胃に入った大量の空気のために）停止寸前になっていることが多い。 その解決策がカプノグラフィーである。 気管にチューブを入れると、息を吐くたびにCO2がチューブから流れ出てくる。 定量的なカプノメーターがあれば、瞬時に30〜40代のCO2濃度が得られます。 質的なカプノメーター（ETチューブの先につける紫色のキャップ）を持っていれば、気管に入った瞬間に紫から黄色に切り替わりますが、注意が必要です。 目は嘘をつくことがあります。 もし、患者さんがバッグに入れられ、排出されたCO2の一部が胃に押し込まれている場合、ETチューブを胃に通すと、残りのCO2が排出され、キャップの色が変化します。 しかし、これは続きません。 呼吸が続くと、キャップノメーターの色はすぐに変化しなくなり、くすんだ紫色に変化していきます。 これが胃の中に入った合図です。

THE ART OF BAGGING
Bagging is not easy. それは簡単に見えるし、多くの人々はそれが簡単だと思うが、それは通常、彼らは動作を通過しているが、実際には肺に十分な空気を得ていないためです。 バギングとは、マスクを顔に押し付けることではありません。 信じられない人は、これを試してみてください。 仰向けに寝ます。 右手であごを押さえ、胸の方に持っていきます。 そして、呼吸をしてみてください。 もし呼吸ができれば、あなたは幸運で、目が覚めています。 しかし、麻酔がかかっているときにそのように顔をつぶすと、お腹から換気するほうがうまくいきます（私も試しましたが、うまくいきません）。 換気のコツは、授業で習ったCクランプを使うことですが、必ず顎をマスクの中に引き上げます。 マスクを顔に押し付けないようにしましょう。 指一本で顎を引っ掛け、マスクの中に押し込むようにします。 小指を相手の顎の角度に当てて引き上げるとやりやすいですよ。 このとき、あごの下の軟部組織には指を入れず、骨の外側だけに指をかけるのがポイントです（実際にやってみてください）。 あごの下の軟部組織を内側に押されては呼吸ができません。）

SUMMARY
私が1ヶ月の研修で学んだ挿管方法は、1.舌を1cmずつ歩いて喉頭蓋が見えるまで（Macで）下降させる。 中を見てピンク色しか見えなかったら、一度抜いて、またゆっくり入る。 2.喉頭蓋が見えたら、刃を谷底に滑り込ませ、上方に持ち上げ、前進させる。 この時、喉頭蓋が見えない場合は、頭を少し伸ばすと10回中9回は喉頭蓋が見えるようになる。 3.それでも声帯が見えない場合は、甲状腺や輪状甲状靭帯の圧迫を求めます。 後方圧迫しても声帯が見えない場合は、部屋の奥の方に向かって強く持ち上げる。

CONCLUSION
気管挿管が困難な症例で、熟練の麻酔科医が食道を挿管し、唇を裂き、歯が欠けるのを見たことがあります。 だから、気をつけてください。 エキスパートがやっても、挿管は簡単なことではなく、美容的な合併症も起こりうることを理解して、患者を挿管しようとするときは、十分注意してください。 もし、これらのコツを実行しても声帯が見えない場合は、その患者は「ハードチューブ」であり、他の人に挿管を試みるか、他のレスキューエアウェイを試す必要があります。 JEMS

Graham E. Snyder, MDは、WakeMed Health and Hospitals Medical Simulation Centerのメディカルディレクター、UNC Emergency Medicine Residencyの副プログラムディレクターを務めています。 連絡先：[email protected].