2019年12月19日、米議会両院は膨張性のある歳出法案を可決したが、そのうちの1つは、米国医療保険制度（ACA）に一連の変更を加えるものであった。 その法案は、下院では297対120、上院では71対23の投票で可決された。 トランプ大統領が署名する見込みの1兆4000億ドルの歳出法案は、12月20日午前0時の期限を前に、政府閉鎖の可能性を回避することになる。 この予算案では、2020年9月30日までの政府資金が確保されますが、いくつかの医療プログラムは2020年5月末近くに失効します。

広範な支出協定は、多くの重要な健康関連の政策やプログラムに資金を提供したり、その他の方法で対処したりしています。 21 歳未満へのタバコ製品の販売を禁止し、米国準州のメディケイド資金を再承認し、銃暴力研究に資金を提供し、Money Follows the Person 実証プログラムを延長しています。 この記事では、法案のACA関連条項に焦点を当て、ACAの各種税金の完全撤廃、市場関連条項（シルバーロードと自動再加入について）、各種予算と報告義務、患者中心アウトカム研究所（PCORI）への資金提供、比例負担病院（DSH）配分の削減延期、（ACAの一部として成立した）生物製剤価格競争・革新法におけるバイオシミラー承認経路の変更などを紹介します。

健康保険税、キャデラック税、医療機器税の完全撤廃

今回の支出協定では、ACAの最も重要な3つの税金、健康保険税、キャデラック税、医療機器税が完全に撤廃される予定である。 健康保険税の廃止は2021年まで実施されないため、2020年の保険料の多くにすでに組み込まれているこの税は、2020年も有効であることを意味する。 キャデラック税と医療機器税は2020年から廃止される。

これらの税金は、ACAの保険適用拡大の費用を賄うために設計された。 3つの税金を合わせて廃止すると、10年間で3,733億ドルの収入が失われると予測される。 最も大きな減収は、キャデラック税（1,970億ドル）の廃止によるもので、健康保険税（1,508億ドル）、医療機器税（255億ドル）がそれに続く。

これらの税の廃止は、税自体の度重なる延期や廃止に対する長年の超党派支持から、おそらく驚くにはあたらないだろう。 医療機器税は、ペースメーカーなどの機器に対する2.3%の物品税で、この税は当初2013年に施行されたが、議会によって2016年から2020年まで停止された。 健康保険税は、市場、団体市場、または公的プログラム（メディケアやメディケイドなど）で完全被保険者の健康保険を提供するすべての保険会社に適用されます。 この税金は2014年に施行され、2016年まで実施されていた。 議会は2017年に1年間の一時停止を承認したものの、健康保険税は2018年に再び施行された後、2019年に再び停止された。 キャデラック税は、高コストの雇用者負担保険の抑制を目的とし、保険料が一定額を超えた雇用者プランに対して40％の物品税を課すものである。 キャデラック税は当初、2018年に施行される予定だったが、まず2020年に、そして最近では2022年に延期された。

健康保険税の廃止は、いくつかの州にとって影響がある。 少なくとも、コロラド、デラウェア、メリーランドの3州は、議会が連邦レベルで健康保険税を停止した場合、州ベースの再保険プログラムの資金調達のために保険者を査定する、あるいはできるだろう。 同時に、健康保険税がメディケイドのマネージドケア組織にどのように適用されるかをめぐって、訴訟が続いている。 7月、テキサス州の連邦地裁判事は、政府が2014年から2016年までの健康保険税について6州に約4億7900万ドルの支払い義務があるとの判決を下した。 これらの州は、2018年からの健康保険税を回収するために、別の訴訟を起こしました。 2014年から2016年までの税金をめぐる判決は、第5巡回区控訴裁判所で控訴中であり、2020年6月10日までに口頭弁論が行われる予定です。

Safeguarding Silver Loading For 2021

法案には、2021年プランの「シルバーローディング」継続を保証する1文の条項が盛り込まれています。 常連の読者はシルバーローディングについてよく知っているが、これは2017年秋にトランプ政権が費用負担軽減（CSR）支払いの停止を決定したことを受けて、保険会社が採用したものだ

ほとんどの州の保険会社は、しばしば州の保険規制当局の指示や許可に従って、CSR支払いの欠如を補うために2018年のシルバーレベルのプランの保険料を増額している。 消費者の保険料税額控除額を決定する際には、2番目に安いマーケットプレイスのシルバープランの保険料が使われる。 CSR未払い分のコストをシルバープランの保険料に乗せることで、保険会社は政府からより高い保険料税額控除を受け、CSR未払い分の影響を緩和することができたのです。 消費者は税額控除を利用してどのメタルプラン（Catastrophic planを除く）も購入できるため、多くの消費者はブロンズやゴールドプランを以前よりずっと安い保険料で加入できるようになりました。 シルバーローディングは、2019年に約50万人の補助金対象者の加入増につながった。

シルバーローディングが禁止されれば、保険会社は未払いCSRのコストをすべてのACA準拠の個人市場保険に「幅広くロード」することになる。 シルバープランのみの保険料上昇ではなく、ブロードローディングはすべてのACA準拠プランの保険料上昇をもたらし、補助金を受ける消費者と受けない消費者の両方が加入を減少させる結果となるだろう。 CMS（Centers for Medicare and Medicaid Services）長官Seema Vermaが長官Alex M. Azar IIに宛てたメモでは、シルバーローディングの禁止を推奨しており、この予想を裏付けている。 このメモによると、保険会社にブロードロードを要求すると、シルバープラン以外の保険料が11％増加し、シルバープランの保険料は5％減少する。 3057>

トランプ政権がシルバーローディングを禁止するのではないかという憶測は以前からあった。 この憶測は、2018年6月にアザール長官によって2019年プラン年度について打ち切られた。 2020年の支払いルール案で、CMSは、早ければ2021年プランイヤーまで変更は行われないが、シルバーローディングを禁止するかどうかについてのコメントを求めた。 CMSは2020年の最終支払規則で変更を断念し、コメント者が全員一致でシルバーローディングを支持したと指摘した

2021年の支払規則案はまだ発表されていないが、CMSが再びシルバーローディングに取り組むのではないかとの憶測が流れていた。 この支出協定は、少なくとも2021年については、同機関の手を縛るものである。 法案は、保健福祉省（HHS）長官が2021年プランのシルバーローディングを「禁止または制限」する措置を取ることを禁止している。 法案はシルバーローディングを明確に定義していないが、2020年の最終支払規則におけるCMSの議論を参照している。

Maintaining Automatic Reenrollment For 2021

Congress included similar provision regarding the automatic reenrollment of consumers into marketplace coverage. 現在の規則では、1年後に適格医療保険に加入する資格を保っているマーケットプレイス加入者は、その保険を解約するか、別の保険に積極的に加入しない限り、同じ保険に自動的に再加入する。 同じプランがない場合、マーケットプレイスは、メタルレベル、商品、保険会社に基づき、階層的に類似のプランに加入させる。 3057>

法案はACA第1311条（c）を修正し、HealthCare.govを使用する州において、2021年のプランイヤーに自動再加入プロセスを確立するよう長官に指示するものである。 これは、2020年の適格医療保険に登録したが、2021年のオープンエンロールメント期間中にプランに登録しなかった個人に適用される。 現行の規則と同様の文言で、長官は、その個人を同じ適格医療保険に再加入させるか、その保険が利用できない場合は、長官が適切と判断した保険に再加入させることになる。 現在と同様に、個人は自動的に再登録された適格医療保険への登録を解除する（または単に最初の保険料を支払わない）ことを選択できる。

シルバーロードと同様に、トランプ政権が自動再登録プロセスを廃止するという憶測は以前からあった。 CMSは、2020年の支払いルール案で、このプロセスを終了させるか変更するかについてコメントを募集した。 コメント提出者は全員一致で自動再加入の維持を支持し、リスクプールの安定化、管理コストの削減、保険料の低下、保険料率の上昇といったメリットを指摘した。 2020年の最終支払い規則では、CMSは自動再加入が保険会社の管理費を削減し、消費者にとって加入がより便利になり、より広い業界の慣行と一致することに同意した。

上に引用したVerma長官のメモでは、自動再加入を停止すると、2020年に交換所を通じて加入する人が20万人減り、その後毎年10万人減ると推定している。 このプロセスを利用する人はより健康であることが予想されるため、保険料は約1％高くなるであろう。 3057>

Reporting On Implementation And Enforcement Costs

The bill includes a series of provisions aimed at ACA spending and reporting which has been regularly included in prior spending bills. まず、法案はCMSが保険会社へのリスク・コリドー支払いに特定の資金を使うことを禁止し、実質的に保険会社が徴収する資金に限定している。 この文言は、現在最高裁で係争中のリスク・コリドー訴訟に関連するもので、例年と同じである。

第二に、法案には、ACAの実施、管理、執行、その他の遂行に関連するコストについての情報を公表するよう長官に求める条項が含まれている。 この情報は、ACAに取り組む連邦職員や請負業者を雇用するコストに焦点を当てたものである。 報告書には、資金が充当された ACA の条項、資金を受け取ったプログラムやプロジェクト、資金を管理する運営部門またはオフィス、および資金額を示す記述を含める必要があります。 3057>

第三に、長官は2021会計年度予算の一部として、ACA制定以降の各年度の市場向けに使用された資金に関する詳細な情報を公表しなければならない。 また、HHSは下院・上院の歳入委員会に「詳細な」月別の市場加入者データを提供しなければならない。 この情報は、一般公開の少なくとも2日前に委員会に提供されることになっている。

第四に、法案は予防・公衆衛生基金の支出について詳細な公開報告を求め、同プログラムの資金の移動を制限している。 また、乳がん関連の予防サービスをカバーするという公衆衛生法第2713条の要件は、2009年以前の米国予防医療タスクフォースの勧告を使用して管理されるべきであることを強化しています。

その他のACA項目

法案は、DSH支払いの削減を遅らせ、2029年度までのPCORIへの資金提供に約33億ドルを含み、（ACAの一部として通過した）生物製剤価格競争・イノベーション法に一連の変更を加えています。 ここで詳しく述べたように、議会はACAのDSH削減スケジュールを何度も延期してきた。 今回の歳出法案もこの伝統を引き継ぎ、DSH削減スケジュールを2020年5月23日までさらに延期している

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