臨床的意義

腹痛の種類、発症、部位、進行などの病歴は、腹部内の各病態の病因と密接に関連しており、これに代わるものはない。 腹痛を訴える患者を正確に診断するためには、腹部内臓の脾神経と脳脊髄の支配を理解することと相まって、このことが不可欠である。

腹腔内の病変の位置と進行速度の違いは、Smith（1961）が概説したように、5つの考えられる要素で要約できる。

1. 内臓痛単独は、前方正中にある対称性の痛みで、関連する血管運動現象があるかないかを問わない。
2. 内臓痛が急速に発症して重症化した場合、痛みのピーク時に内臓感覚および内臓運動反射によって脊髄レベルで対応する脳脊髄路に「波及」し、体性受容体の病理的関与なしに体性所見を生じることがある。
3. 内臓痛と体性痛は、原因病変が内臓から隣接する体性神経に進行すると、しばしば組み合わされるようになる。
4. 体性痛は、内臓に由来する内臓痛の影に隠れてしまい、正確な診断が困難な場合があります。
5. 横隔神経、斜角神経、大腿仙骨神経の刺激による痛みは、腹部から離れた場所にあるユニークで診断上重要な所見で、腹痛の原因を知る手がかりとなる。

腹痛の発生に関与する経路と刺激の臨床的意義は、おそらく急性虫垂炎の病因を分析することによって最もよく理解されるであろう。

最も一般的なタイプの虫垂炎の病因は、糞石と呼ばれる糞便の石灰沈着物による虫垂内腔の閉塞である。 虫垂内腔の閉塞に伴い、Lieberkuhnの小嚢に豊富に存在する杯細胞から大量の粘液が産生され続け、虫垂が脹らむ。 虫垂炎の病態のこの段階では、病理学的診断は急性虫垂粘液腫である。 脾（内臓）神経が感知する刺激は伸展と膨張だけなので、胚由来の中空臓の膨張による正中線上腹部の内臓痛という、初期の虫垂炎の典型的な腹膜痛の特徴的な痛みが始まる。 虫垂は、その長さや中腸の回転により、腹腔内や骨盤内のほぼどこにでも存在するが、膨張によって生じる心窩部や腹膜の内臓痛は、常に同じ正中上腹部の位置であることを認識することが重要である。

虫垂の蠕動運動はない、あるいはせいぜい無効で、そうでなければ内腔から押し出されるはずの糞石が存在することで証明される。虫垂の膨張による内臓痛は、断続的な強弱を伴わない一定の鈍痛で、特徴的に痛むものだ。 例えば、”急性虫垂炎 “という病理学的診断は、”急性化膿性右腸骨窩虫垂炎 “のような病理学的・解剖学的診断ほど意味をなさない。

初期の虫垂炎の上腹部内臓痛は、持続的な粘液分泌により虫垂内腔がさらに拡張し、徐々に強くなっていく。 虫垂の粘膜下部の静脈が粘膜と虫垂壁の硬く屈強な固有層との間に挟まれて閉塞するまで、内圧は進行する。 この病態の段階では、静脈流出閉塞による二次的な壁の浮腫が急速に進行する。 この浮腫は、浮腫液の蓄積に加えて、虫垂壁の伸張をかなり急速に急激に増加させる。 その結果、内臓痛の強さが著しく増加する。 このような経過をたどることで、患者はしばしば医療機関を受診することになります。 虫垂壁の腫脹が最大になった時点の病態は、急性虫垂炎から急性カタル性虫垂炎と呼ばれるものに変化する。 この時点では虫垂に炎症は起きていないので、白血球数の増加や体温の上昇を伴わないのは容易に理解できる。 この段階で、虫垂の壁の細胞は、内腔の粘膜の裏打ちとともに、死に始める。

明らかに、伸縮に敏感な虫垂壁が死ぬと、これらの神経終末から伝わる鈍い痛み、強い上部中腹部の痛みが消失する。 急性虫垂炎には特徴的な症状がないと言われてきた。 そうではありません。 虫垂炎の症状は、病態の進行の各段階と、虫垂が位置する解剖学的部位にそれぞれ特徴がある。

虫垂は、胚発生の過程で腹腔外に回転する中腸の一部として、少なくとも右腸骨窩、後頭骨、傍腸骨、後腸骨、ループ間、骨盤、右上腹部、左上腹部、左腸骨窩の9か所に位置することがある。 この部位では、化膿した虫垂の炎症過程が、隣接する腹膜を巻き込みます。 この時、初期の内臓の痛みとは全く異なる、全く別の神経経路を介した新しい痛みが始まります。 それは、腹膜の炎症が肋間神経を介して後根に伝わる、鋭く、局在性の高い、体性疼痛である。

右腸骨窩における急性虫垂炎のその他の特徴としては、運動反射および感覚反射のアークが直線的で、関係する刺激皮膚部位に不随意の防御を生じ、また同様に分布する知覚過敏がある。

虫垂炎の胸骨周囲の痛みは右下腹部に移動するとよく言われるが、右下腹部の痛みは新しい、まったく異なる痛みであることを強調するのは有益である。 体性神経終末の刺激によって起こり、異なる神経経路で伝達され、内臓痛の拡散性とは対照的に、はっきりとした局所の症状・所見をもたらす。

急性化膿性虫垂炎を後頭部で診ると、腹腔だけでなく後腹膜や骨盤の解剖や神経支配を理解することが重要であることがよくわかる。 例えば、虫垂が後腹膜に位置する場合、この位置は後腹膜であり、したがって臓側腹膜漿膜とも壁側腹膜漿膜とも接していないことを覚えておくことが重要である。

伸展による初期の腹痛は、その特徴的な上腹部の位置に存在するが、化膿が始まると、腸骨窩虫垂炎のように腹膜表面への炎症性の関与はなく、その結果、限局した右下腹痛は生じない。 虫垂が後頭部にある場合に体痛がない理由は明らかである。

後頭虫垂炎の炎症過程が続くと、大腰筋、腸骨筋、尿管、大腿仙骨神経が侵されることがある。 これらの構造物の炎症は、大腰筋や腸骨筋の陽性徴候、尿中の白血球、大腿肛門神経枝の分布における関連痛を生じさせる原因となる。

虫垂が骨盤内にある場合、骨盤は腹腔の一部ではなく、骨盤内の腹膜は肋間神経ではなく腰仙神経から体性神経を受けることを覚えておく必要がある。

骨盤腹膜の炎症は、炎症部位に関係なく、通常、恥骨上正中線に局所的な痛みを生じさせることを思い出すとよい。

虫垂炎にみられる特徴的な痛みのパターンとその原因となっている病理学的要因に関する前述の詳細な考察は、解剖学と病理学に基づいて腹痛を正確に解釈することの診断的重要性を説明するものである。 胃食道接合部、胃底部、小弯、胆道、十二指腸近位部の疼痛性病変は、小胸筋の体性神経支配が胸部第6節に相当する肩甲骨間部でよく痛みを生じさせる。 胃は、その表面の一部が横隔膜、胃肝靭帯、小嚢、膵臓、頭頂腹膜、脾臓丘、胃靭帯、横中膜、および横行結腸と接触するように位置している。 これらの表面のいずれかを侵す胃の炎症性または腫瘍性病変は、いくつかの異なる脊髄分節からの体性神経を刺激する可能性がある。 したがって、患者は、横隔神経刺激による鎖骨上窩、T6からT8への刺激による肩甲間部、あるいはT12からL1脊髄分節への関与による腰部へと痛みを局在化させることができる。 そのため、穿孔性潰瘍の痛みは、どの体性神経が病変に関与しているかによって、肩甲骨間部、右肋骨下、右下腹部に認められることがある。 また、鈍的な腹部外傷による十二指腸の後腹膜穿孔では、十二指腸内容物の漏出により大腿性神経を刺激し、右睾丸や陰唇に痛みを生じることがある。

胆嚢や胆道からの痛みは、腸管中央部の噴出から生じ、両側の脾神経支配があるため、両側に局在することがある。 急性化膿性胆嚢炎の炎症が右上腹膜に及んだ場合、通常の局所症状を伴う体痛と脳脊髄神経に沿った肩甲骨先端（T8）までの紹介痛を認めることがある。 胆嚢の化膿による右上腹部の腹膜への浸潤は、大網（体性感覚神経をもたない）が炎症胆嚢を囲み、炎症過程と腹膜の間の緩衝材となっているため、あまり一般的な現象ではない。 さらに、外因性病変（例えば、貫通性十二指腸潰瘍）は、しばしば膵臓からの痛みの生成に関与している。 さらに、膵炎による膵臓の完全性の破壊は、酵素の滲出を可能にし、腹腔内の多くの異なる場所に広がり、それは、横隔神経から腰仙神経叢までの体性脊髄路に関与する可能性がある。 前腸と後腸は伸展や膨張に対する感度がはるかに低い。 前腸は胃と十二指腸、後腸は下行結腸と直腸であり、これらの腸管からの痛みは膨張よりも炎症性病変によって引き起こされることが多い。 腹痛の起源に関する最も妥当な観察は、腹部の病理学的部位を迅速に検査し、患者の腹痛に対する認識とその場で比較する機会を持つ外科医によってなされるものである。

腹壁の皮膚、皮下組織、筋膜、筋肉、腹膜には、T6からT12までの体性神経が豊富に供給されている。 腹壁の痛みは開腹手術の瘢痕にできた神経腫や急性ポルフィリン症のような病状、帯状疱疹から生じることがある。 さらに、鈍器による腹壁の外傷による痛みは、腹腔内の損傷に由来する腹痛を除外するために慎重に確認する必要がある。

後腹膜の構造物に起因する腹痛の原因として、尿管は膵臓に次いで2番目に多い。 腎盂は膨張に対して敏感であり、尿管にはT10からT12までの神経が豊富に供給されている。 尿管痛は同側性で、激しく、けいれん性のものである（腎疝痛）。 通常、そのような重症度と脇腹に位置するため、他の腹部異変と混同して診断されることは困難である。 睾丸や陰唇（T10）の痛みは、時に腎疝痛と後頭虫垂炎の診断を混同させることがある。

下部肋間神経は、腹壁や前腹膜だけでなく、横隔膜の頭頂胸膜や周辺にも感覚（体性）神経を与えているので、これらの神経が支配する頭頂胸膜に関わる炎症過程が腹痛で現れることは理解できる。 心膜炎、心筋梗塞、肺梗塞でも横隔膜や胸膜に炎症性病変が生じ、腹腔内の一次疾患と誤診される紹介腹痛を生じることがある。