犬の脳炎-脳の炎症｜The Veterinary Nurse

抑うつ、首かしげ、旋回、発作などの臨床症状は、別々に見るとさまざまな病気や状態を示していますが、神経症状の組み合わせが一緒に見られる場合は、脳炎として知られている脳の炎症があることがわかります。

脳炎は、感染性と非感染性の2つに分けられます。感染性脳炎には細菌性、真菌性、ウイルス性、寄生虫性などがあり、非感染性脳炎の原因不明（Coates and Jeffery, 2014）は免疫介在性疾患の結果として一般的である。本疾患のすべてのバリエーションは予後が不安定であり（Lowrie et al, 2013）、獣医療スタッフは迅速に診断と治療を行う必要があります。診断は、脳脊髄液（CSF）の分析によって最も効果的に行われます。治療は病原体や原因によって異なりますが、一般的には広域抗生物質、抗ウイルス剤、免疫抑制剤であるコルチコステロイドを使用します（O’Neill et al, 2005）。

この疾患の性質上、動物看護師は患者の治療とケアに重要な役割を果たします。集中看護と神経学的変化のモニタリングは、疾患の早期発見と治療に役立ちます。

感染性脳炎

脳炎患者の約60％は、定義できる感染性の原因がありません（Olby and Platt、2013）。感染性脳炎には、細菌性、ウイルス性、真菌性、寄生虫性などがある。脳炎を引き起こす感染性物質の発生率は、地理的な場所に依存します。一部の地域の犬は、米国の南西部の州で発生するロッキーマウンテンスポッティドフィーバー（Yaglom et al, 2018）のような脳炎を引き起こす病気になりやすいですが、英国には存在しません

脳炎は、保護バリアの損傷による細菌感染の導入の結果でもあり得ます。保護バリアには、皮膚、骨、髄膜、筋肉組織、血液脳関門（脳を包む特殊な内皮細胞の層で、中枢神経系（CNS）に損傷を与える可能性のある物質を遮断するように設計されています）（Webb and Muir, 2000）などがあります。

Bacterial

中枢神経系への細菌感染は、体内から血液中に運ばれてきた細菌によって起こるのが一般的です。犬の細菌性脳炎は、通常、肺や脾臓膿瘍、耳の感染症、尿路感染症、脊椎骨髄炎、副鼻腔炎など、中枢神経系以外の感染症が直接伝播した結果です（Webb and Muir、2000年）。脳炎の原因となる細菌感染には、敗血症と細菌性心内膜炎があります。

その他、犬の細菌感染の経路としては、顔面、脊椎、頸部に隣接した傷や咬傷で保護バリアが壊れた場合、汚れた手術器具、草の種のように組織を通ってCNSに侵入する異物が考えられます。

ウイルス

脳炎を引き起こす可能性のあるウイルス感染症は、狂犬病、犬ヘルペスウイルス、アデノウイルス、西ナイルウイルス、ジステンパー、パルボウイルスなどです。これらの病気は、呼吸器系、神経系、血液系、消化器系などの臓器や身体系に影響を及ぼします。ウイルスは血流に侵入し、脳の組織に入り込んで炎症を起こすことがあります。犬ジステンパーウイルスは、多発性白質壊死を引き起こす脳の病変を介して神経疾患を頻繁に引き起こす（Vandevelde et al, 1980）。

寄生虫

脳炎を引き起こす可能性がある寄生虫感染は、例えば心臓虫または回虫、またはリケッチア症およびライム病を引き起こすダニによって運ばれたCNSへの寄生の異常によって引き起こされます。リケッチア症またはロッキーマウンテンスポッティドフィーバーは、アメリカレヴィダニ（図1）が媒介する重症疾患で、広範囲の血管炎を伴います（Yaglom et al, 2018）。 Pfeffer and Dobler（2011）によると、カストルビーンマダニやタイガマダニを介して感染するダニ媒介性脳炎（TBE）の量は、ヨーロッパ各地の流行地に旅行する家庭犬の増加により、感染への高い曝露を生じているという。

図1.ダニ媒介性脳炎の概要 5678>

その他、脳の炎症を引き起こす寄生虫感染症として、トキソプラズマ症がある。トキソプラズマ症は、英国で最もよく病気を引き起こすことが疑われ、感染性炎症性CNS疾患の鑑別診断の重要な部分を構成している（Coelho et al, 2019）。トキソプラズマ症は、ほとんどの臓器に影響を与える全身感染をもたらし、組織や最も一般的なCNSに入るシストを引き起こします（Lappin、2004年）。トキソプラズマ症と非常によく似た症状を示す別の鑑別診断として、細胞内寄生虫であるネオスポラ・カニナムによるネオスポラ症があります（Dubey and Lindsay, 1996）。 5678>

非感染性脳炎

脳炎が感染によって引き起こされない場合、基礎にある自己免疫疾患が原因である可能性が高いです。健康な免疫システムは、あらゆる感染症や異物から体を守るために働きます。

非感染性脳炎には、肉芽腫性髄膜脳脊髄炎（GME）、壊死性髄膜脳炎、肝性脳症の3種類があり、GMEは感染症、壊死性髄膜脳脊髄炎、肝性脳症に分類されます。 GMEと壊死性髄膜脳炎の病態は類似しており、いずれも原因不明の炎症性疾患である（Suzuki et al, 2003）。両者は、品種体質、病変の分布、壊死の有無などが異なります。

肝性脳症は、肝疾患による代謝異常症です。

非感染性脳炎では死亡リスクが高く、Lowrieら（2013）が髄膜脳炎の転帰について行った研究では、56％が致死的であったとされています。

GME

GMEは犬の原因不明の非支管性CNS炎症性自己免疫疾患です（Olby and Platt、2013）。 GMEは4～8歳の小型犬で最もよく発症します。以前は網状赤血球症と呼ばれていましたが、Adamoら（2007）により、GMEは脳や脊髄の髄膜にリンパ球や単球の大きな血管周囲のカフとして定義されています。この病気は、CNS内の白血球（リンパ球、形質細胞、組織球）の浸潤からなる炎症性変化により分類されます（Suzuki et al, 2003）。 Levineら（2008）は、本疾患の特徴は広範な壊死であり、その程度は顕微鏡的な神経細胞壊死から肉眼的な空洞化までさまざまで、大脳皮質に最も多く、時に脳幹にも見られると述べています。

この疾患は遺伝的感受性に関連しており、パグ（内田ら、1999）（図2）に多く、マルチーズ、シーズー、パピヨンやチワワなど他の小型犬種でも起こりえます。ヨークシャーテリアやフレンチブルドッグなど一部の犬種では、白質に病変を認め、この疾患は壊死性白質脳炎（Park et al, 2012）と呼ばれ、鑑別診断になり得ます。壊死性脳炎が見つかった患者は4歳以下が多い

図2. パグ犬はマルチーズやヨークシャーテリアと同様に免疫介在性壊死性髄膜脳炎にかかりやすい。

肝性脳症

肝性脳症とは、重度の肝不全や肝シャントによるアンモニア代謝障害により、高アンモニア血症を呈する神経症状のことをいう（森田ら、2004）。脳内にアンモニアが蓄積すると、神経伝達物質の正常な取り込みの監視、血液脳関門の調節、神経系の発達を担うCNSの細胞であるアストロサイトに毒性影響を与える可能性があります（Zhan et al, 2016）。これは、神経細胞の機能不全または壊死（Morita et al, 2004）につながる。

臨床症状

脳炎の臨床症状は多様で、他の疾患と同様の方法で提示されることがあります。神経症状は頭蓋内圧を引き起こすことがあり、これはクッシング反射と呼ばれる。この徴候には、収縮期および脈圧の上昇、徐脈、呼吸不順などがあります(Fodstad et al, 2006)。

臨床検査所見には、原因が感染性の場合の高熱、徐脈、不規則呼吸、雁行門、発熱、不均一な瞳孔サイズ、および光に対する眼球反応の欠如、首痛、運動失調、脱力、固有感覚問題、興奮、昏睡などの意識低下などの他のCNS欠損などの徴候を含むことがあります (Olby and Platt、2013年)。

完全な神経学的検査から見つかる臨床症状は、CNS内の病変の位置によって異なります（図3）。患部は、前脳、視神経、小脳、脳幹、中脳、延髄、脊髄、髄膜などである。これらの部位のうち2つ以上が冒される場合、多巣性と呼ばれます。 Olby and Platt（2013）は、一般論として、炎症性疾患は急性に発症し、進行性で、CNS内に多巣性で非対称な分布を持つ傾向があることを示唆しています。イヌの脳の縦断面。前脳に病変がある場合、全身または部分発作、失明、旋回、ペーシング、抑うつ、頭部圧迫などがみられます。

脳幹に病変がある場合、協調性の喪失、頭部傾斜、顔面神経麻痺（ホルネル症候群）、震えなどの症状がみられます。

延髄や後脳に病変がある場合は、口蓋反射、嚥下反射、角膜反射の低下などの脳神経障害が症状として現れることがあります（Filippo et al, 2011）。

犬脳炎は、他の自己免疫疾患や感染症に起因するため、患者には間違いなく他の臨床徴候が存在します。しかし、これらの診断検査では、中枢神経系での活動が他の部位と分離している可能性があるため、異常が反映されないことがある。 CNS疾患の炎症性原因の診断は、患者の病歴、遺伝的体質、現症および神経学的検査と、血液検査、感染症抗体価、髄液分析（培養およびPCR分析を含む）および磁気共鳴画像（MRI）検査などの高度画像診断を組み合わせることによって行われます（Platt、2006）。脳生検は非常に複雑で、そのため非常に稀であり、脳生検を受けた症例の30％が合併症を経験し、82％のみが診断可能である（Flegel et al, 2012）学術病院や獣医専門紹介病院では、コンピュータ断層撮影（CT）画像をガイドとして実施されることがほとんどである（Talarico and Schatzberg, 2010）。診断にはMRIまたはCTスキャンが使用される。 MRIは、炎症性疾患の診断には感度が低いため、必ずCSF検査と同時に行う必要があります。標準的には、髄液サンプルを採取し、髄液分析を行わなければならない。頭蓋内画像がない場合、頭蓋内圧の存在やヘルニアの危険性があるため、腰椎穿刺による髄液採取が望ましいとされています。診断は、総核球数の増加、高レベルのリンパ球および好中球性炎症、タンパク質レベルの上昇を見つけることに基づいて行われます。

原因菌を分離するためにCFSまたは血液培養を行うことができます（Coelho et al, 2019）。炎症の原因が感染性でない場合、起源が特定されることはまれである。

治療

治療は、原疾患のプロセスを対象とし、提示された患者の炎症の原因に依存し得る。

細菌性脳炎と診断された場合、広域スペクトル抗生物質を投与する必要がある。

脳炎の原因として免疫介在性疾患が疑われる場合、最初はプレドニゾロンなどの免疫抑制量のコルチコステロイドで治療し、その後、症状をコントロールできる最低量までコルチコステロイドを漸減するのが標準プロトコルです (Menaut et al, 2008). 一旦減量すると臨床症状が再発するため、コルチコステロイド療法を終了することは稀である(O’Neill et al, 2005)。研究では、シタラビンと併用してプレドニゾロンで治療した患者の生存期間が最も長いことが示されている（Cornelis et al, 2019）。

脳炎を呈する患者の多くは重症であるため、点滴、抗炎症薬、制吐剤、抗痙攣薬、抗真菌薬、抗生物質、栄養サポートなどのさらなる治療を必要とします。治療は迅速に行う必要があり、必ずしも成功するとは限りません（Lowrie et al, 2013）。治療が成功した場合、いくつかの臨床症状は、例えば失明など、いつまでも残ることがあるが、これは中枢神経系への損傷の量に依存する。

看護の考察

支持的看護行動は、患者の重症度と現れている症状によって異なる。看護師の目的は、患者を徹底的に監視し、獣医師の指示通りに薬が投与されていることを確認し、恒常性を管理することです。

一般看護は、静脈内（IV）水分摂取、水分出力、カテーテル部位チェック、包帯チェック、変化の集中監視、症例獣医師に報告するすべての詳細を記録することなどが行われるべきです。発作や意識障害、失明を経験している人は大変です（表1）。これらの患者は通常、リクライニングしているため、床ずれ、尿やけ、尿感染症、筋萎縮、関節のこわばりのリスクがある。

表1.

診療所における神経症患者の看護の留意点

ケージから出たがらない

クリニカルサイン	問題	対処
失明	物にぶつかる	患者にとって問題となるような低い位置にある物を取り除くことです。
	ケージから出たがらない	万一パニックになってもコントロールできるように、しっかりとしたリードで患者をケージから優しく誘導してあげましょう。小型の動物であれば手を使って誘導し、大型の動物であれば2人でケージから移動できるようにする
	ストレス	患者のケージにゆっくり慎重に近づき、驚かせないように自分の存在を優しくアピールする。静かで落ち着いた薄暗い場所にいることを確認する
発作	けいれんによる傷害	発作患者のケージを壁も含めて軽くたたく。患者が怪我をしにくいので、十分なスペースのあるケージに入れるようにする
発作	排尿	患者の下に失禁シーツや吸湿性のある寝具を敷く。濡れたら交換する。汚した後は徹底的に洗い、乾燥させる
意識障害	圧迫傷	ケージに後続のパッドがあること。頻繁に体位を変える
	筋萎縮	定期的な物理療法と手足のマッサージで血流を増やす
	状態の悪化	患者の状態を細かくチェックすること

		患者の状態を把握する。神経学的徴候をチェックし、変化に注意し、獣医学者に報告する
脱水	点滴の管理、ライン、カテーテル、液体の投入と排出をチェック。患者の体重を毎日測定する。少量の水。栄養不足
患者の安静時エネルギー要求量（RER）を計算し、栄養を摂取する最適な方法（シリンジ栄養または栄養チューブ）を決定する。シリンジ栄養で患者にストレスを与えないように、非侵襲的な栄養チューブは、患者にとってより低いストレスのオプションであるかもしれません
バランス/知覚	立ったり歩けない患者	立ったりバランスをとるのに、患者の両端を支えて援助します。患者が転倒したり怪我をしたりしないように、歩いているときに数歩以上歩かないようにする

看護師は、入院中の患者の臨床症状が現れていること、あるいは発症していることにも注意する必要がある。たとえば、ジステンバーで入院している患者が、頭を傾ける、瞳孔の大きさが変わる、痙攣するなどの神経症状を示し始めるかもしれない。脳炎の早期発見につながる。

発作があっても怪我をしないように、また、寝たきりの患者が床ずれを起こさないように、パッド入りのケージを使用する。ベビーマットや幼児用マットレスを患者の下やケージの壁に敷いておくと、けいれん時に患者が怪我をしないように保護する優れた方法となる。
発作時の対応策を用意しておく。抗けいれん薬は、患者が発作を起こしたときに静脈内または直腸から投与できるように調剤しておく。
頭蓋内圧またはクッシング反射のモニタリング；血圧の兆候、突然の徐脈および呼吸の不順を確認する（Fodstad et al, 2006）。
意識レベルを評価するためにコマ・スケールまたはAVPUスケールを考慮する：
A: 警戒-動物は意識があって、周囲を認識しているように見えるか？
V: 言語刺激反応性-動物は雑音や声に反応するか？
P: 苦痛反応-動物は足先や耳をつねると反応するか？
U: 意識レベルは？無反応（Hanel et al, 2016）
尿、糞、嘔吐物などあらゆる体液の患者の洗浄-スポンジバス法、すなわち温かく湿ったタオルを使用して患者を洗浄すると、患者を浴場に移すよりはるかに患者へのストレスが少なくなる。シャンプーや石鹸が残っていると、皮膚の炎症につながることがあるため、被毛から完全に取り除く必要があります。体温が下がらないように、また患者の快適さのために、患者を完全に乾かします。
濡れた寝具の交換 – 患者から水分を吸い取るために、吸湿性の寝具の下に失禁シートを敷いてください。寝具が汚れたらすぐに交換し、患者の不快感、尿やけ、体温低下を防ぎます。
尿やけを防ぐもう一つの方法は、尿道カテーテルを設置することです。
膀胱の手動表現は膀胱破裂のリスクがあり、獣医師の監督下でのみ行うべきである。
環境が落ち着いていて、薄暗く静かであることを確認する – 神経学的障害のある患者は、足の動き、騒音、光の少ない場所にいるのが理想である。患者は、急な動きやストレスを与えないように、できるだけ平静を保つべきである。目の不自由な患者には、ゆっくりと優しく近づく – 患者を驚かさないように、自分の存在を認識させる。
筋肉の萎縮や褥瘡を防ぐために、受動的な可動域運動を行う。意識障害のある患者さんには、とても大切なことです。少なくとも1日3回の理学療法を受け、肺炎を防ぎ、床ずれを防ぐために、寝たきりの患者を定期的に寝返らせる必要があります。理学療法は、患者さんの脚を持ち上げ、手足を軽く伸ばしたり縮めたりして自然な動きをさせることで実現することができます。これにより、筋肉内の血流が促進されます。
昏睡状態の患者には、目の乾燥による損傷がないように、定期的に目に潤滑油を塗るべきである。口の閉塞や食物の蓄積をなくし、逆流をなくします。
栄養管理 – 患者の安静時エネルギー要求量（RER）を計算し、高品質の獣医食を経口または栄養チューブで供給します。給餌後は患者の口と被毛をきれいにし、食物または残留物を取り除きます。食わず嫌いになる可能性があるため、ケージの中に食べ物を放置してはいけません。 RERは以下の方法で計算できます。 RER（kcal/日）＝70×（体重（kg））0.75。栄養補給は完全に意識があり、精神状態が変化していない患者のみに行うべきです。
短頭種の患者をモニタリングする場合、気道が狭いため酸素欠乏のリスクに注意してください – 患者が呼吸困難の兆候を示し始めたら酸素供給を準備しておいてください。これらの品種はオーバーヒートする可能性があるため、体温を注意深くモニターするようにする。

看護師にとってもう一つ重要なことは、クライアントの期待を管理することである。ペットが病気になると、顧客にとって非常にストレスの多い、心配な時間となることがある。動物外科医と話した後、クライアントは圧倒され、混乱しているように感じるかもしれません。そのような場合、看護師に心配事を話してもらうと助かることがあります。ペットの経過と提供されているケアについて、クライアントに定期的に報告するようにします。飼い主がペットに会いに来ることで、患者の態度が良くなり、良い刺激になるかもしれません。

飼い主は、脳炎のような疾患では、臨床症状が現れ、病気の経過中に変化する可能性があることを認識する必要がある。

結論

脳の炎症にはさまざまな原因があります。感染性脳炎は、免疫介在性脳炎に比べ、はるかに少ないです。この疾患は急速に生命を脅かすので、できるだけ早く診断し治療する必要があります。犬種の違いや、旅行先などの地理的な条件は、この病気の可能性を示す有力な指標となります。脳炎は、急性の発症で、旋回する、頭を押す、壁にぶつかる、あてもなく歩き回る、歩き回る、目が見えなくなる、食後に混乱したような行動をとるなどの症状が現れます。重篤でない症状としては、学習・訓練障害、嗜眠、見当識障害などがあります。脳炎は通常進行性で、治療せずに放置すると命にかかわることもあります。診断には髄液の分析が最も確実で、細胞診で原因となる病原体を特定することができます。治療は、原因を特定し、臨床症状の治療を含む必要があります。すべての臨床症状を考慮した上で集中的な看護を行う必要があり、包括的な看護計画を立てることが推奨されます。これには、患者がクリニック内の静かで人通りの少ない環境にいること、半意識の患者や発作を起こす患者のためにケージのパッドが十分にあること、顧客がサポートを受けてペットの病気について十分に知らされていることなどを考慮する必要があります。

脳炎は、感染性または非感染性に分類されます。

臨床症状は、頭を傾ける、グーステップ、不均一な瞳孔、発作、意識喪失を含むことができます。

脳炎は致命的になることがあります。

治療は様々で、主に臨床症状の管理に焦点を当てています。