Abstract

本例は32歳の軽症喘息持ちの初産婦が分娩プールで正常経膣分娩し，気腹と皮下胸部気腫による産後の急性胸痛を発症した． 72時間の経過観察後、後遺症もなく自宅退院となった

1. はじめに

皮下気腫を伴う産褥性気腹は，1939年にLouis Hammanによって初めて報告された． この疾患はHamman症候群とも呼ばれ、世界で約200例しか報告されておらず、推定発生率は経膣分娩10万件に1件とまれである。 その恐ろしい症状にもかかわらず、通常、症状は軽微であり、経過は自己限定的である。 頸部の皮下気腫は、妊娠中の嘔吐との関連も指摘されています。 胸痛は、気腹の最も一般的な症状であるが、その程度は、気腹の位置と量に依存する。 その他の症状として、呼吸困難、咳、動悸があります。 確定診断はX線写真で行われる。 この症例報告は、Hamman症候群の診断の難しさと、肺塞栓症、羊水塞栓症、心筋梗塞、気胸、大動脈解離など、より罹患率と死亡率の高い重篤な疾患との混同の可能性を示している。 症例報告

32歳の白人初産婦が分娩プールで通常の経口分娩を行った。 出生前に軽度の喘息を指摘され，サルブタモール吸入器を不定期で使用していた。 非喫煙者、BMI29で、他に特記すべき病歴、手術歴はない。 自然破膜から24時間後の正期産で自然分娩が始まった。 第1期分娩は12時間、第2期分娩は2時間であった。 疼痛コントロールにEntonoxを使用し、自然経膣分娩で体重3.65kgの健康な女児を無傷のまま会陰切開で出産した。 分娩3時間後に胸痛と首の腫脹を訴えた。 診察の結果，血圧120/80mmHg，脈拍95/分，酸素飽和度99%（大気中）であった． 聴診では胸部は両側から空気が入っており、クレピタスはない。 しかし、頸部と胸部の触診では皮下のクレピタスを認めた。 主治医の産科専門医登録医により皮下気腫の診断が確立された。 気胸を除外するために胸部X線検査が行われた。 医療チームの意見も求められた。 胸部X線写真では、気腹と頸部の皮下気腫が認められたが、気胸は認められなかった。 食道の裂傷を除外するために行われた胃瘻の透視検査は正常であった。 70、2時間後の再胸部X線写真では、皮下気腫が減少し、気腹が解消していた。 3.結論

Valsalva manoeuvreは縦隔への空気の流入を伴う辺縁肺胞の破裂を引き起こす可能性がある。 このことは、喘息と自然気腹の患者において、X線不透過のパーフルオロカーボンを用いて明確に説明されている。 さらに、肺胞破裂は喘息性クリーゼと関連している。 この症例の患者は喘息であったが、散発的に吸入薬を使用する程度の軽いものであった。 したがって、この症例では喘息が気腹の唯一の原因であることは疑問である。 以前は、無配偶であることと、いきむ力が強く第2期分娩が長引くことが気腹合併の特徴であると考えられていた。 しかし，Reedは187例の報告を検討し，ほとんどの女性が初産であるにもかかわらず，第2期陣痛が長く，胎児サイズが正常であることを確認した． 本症例は一次産婦であり、第一期および第二期陣痛の長さは通常通りであった。 出産に立ち会った助産師によると、彼女は分娩用プールで平均的な押し出し力で出産した。 胸痛は分娩後3時間目に発症し、医療機関を受診した。 妊娠中や産後の胸痛は、肺塞栓症の検査の引き金となり、CTスキャンや換気・灌流肺スキャンなど、放射線量を伴う検査が行われることがあります。 女性の乳房に10mGyの放射線を照射すると、乳がん発症の生涯リスクが13.6％増加する。 しかし、胸部の聴診や触診を含む綿密な臨床検査により、心拍に伴う “crackles or bubbles sounds “や皮下のクレパスを確認することは可能であるはずである。 これらの古典的な身体所見はHammanの徴候として知られ、Hammanが報告したすべての気腹症例に記載されている。 また、塞栓性疾患や稀に気胸と併発した例は報告されていない。 したがって、気腹と皮下気泡の診断を確認する唯一の放射線学的手段は、この症例で行われたように胸部単純X線写真である。 しかし、胸部レントゲン写真では気腹の診断が不十分な場合があり、CT撮影が必要となる場合がある。 縦隔の空気の確認は、通常、肺塞栓症、羊水塞栓症、心筋梗塞、大動脈解離を除外するための追加評価の必要性を排除する。 造影検査は食道裂傷（Boerhaave症候群）を疑う理由がある場合に有用である。

Hamman症候群の治療は支持的である。 胸痛、呼吸困難、不安は酸素吸入、鎮痛剤、鎮静剤で治療する。 一般に、Hamman症候群は自己限定的な経過をとる。 包括的な文献検索を行った結果、この疾患の再発率に関する信頼できるデータはない。 1949年にKobakとAbramsは、その後の妊娠にルーチンで鉗子を使用することを推奨している。 Seidl and Brotzman (1994)は、その後の自然経膣分娩が何事もなく行われたことを報告しています。 しかし、その後の分娩の管理については、まだ議論の余地があります。 Entonox（亜酸化窒素と酸素）は閉じ込められたガスを大幅に膨張させるので、避けるべきでしょう。 母体の不随意運動は硬膜外鎮痛で効果的にコントロールできるかもしれない。