手術の準備

上行大動脈瘤

冠動脈バイパス術（CABG）の併用の必要性を判断するには冠動脈疾患（CAD）の術前評価が必須である。 経食道心エコー検査（TEE）は，大動脈弁置換の必要性を検討する上で術前に極めて重要である。 大動脈弁狭窄症や大動脈弁閉鎖不全症で弁尖に異常のある患者は弁置換が必要であるが、大動脈弁閉鎖不全症で弁尖が正常な患者は弁温存術の候補となる可能性がある。 バルサルバ洞や洞房接合部の大動脈基部の正確な描出にはTEEが有効である。

大動脈弓部瘤

大動脈弓部瘤の修復による主な病的状態は神経系、心臓、肺の疾患である。 すべての症例で術前に心機能評価とCADの評価が必要である。 手術室では、心室機能のモニターと大動脈の動脈硬化の評価にTEEを用いる。

大動脈瘤手術における大きな懸念は、一過性の神経機能障害と永久的な神経障害の両方を含む神経学的損傷である。 脳卒中のリスクが高い患者には術前に非侵襲的な頸動脈超音波検査を、脳卒中の既往がある患者には脳のコンピュータ断層撮影(CT)を行っている。 手術室では、低体温による循環停止が予想される場合、手術の開始時にステロイドを投与することが多い。 手術の数時間前にステロイドを投与することが有効であることを示唆する証拠がある。

下行性胸部動脈瘤と胸腹部動脈瘤

下行性TAAとTAAA修復術の破壊的な合併症は麻痺や対麻痺を伴う脊髄損傷である。 術前に脊髄動脈造影を行い、Adamkiewicz動脈を特定し、手術中に再移植することを試みるグループもある。 体性感覚誘発電位や運動誘発電位による神経学的モニ タリングを行い、脊髄虚血を評価し、脊髄灌流のための重要な分節 動脈を特定するグループもある。 最後に、術前に脳脊髄液ドレナージ用カテーテルを留置し、大動脈クロスクランプ中の脊髄灌流圧を高める。

脊髄損傷は血管内ステントグラフト術の方が開放手術より少ないが、どちらのタイプの外科治療にも存在する。 血管内ステントグラフト術では、CSFドレナージと低血圧の回避が、麻痺を防ぐための主なメカニズムである。 髄液ドレナージの使用は、ほとんどの施設で選択的に行われている。 一部の分離した動脈瘤に対しては、ステントグラフトの被覆により脊髄動脈を温存することができる。 また、下行胸部大動脈全体をカバーする必要がある場合もある。 髄液ドレーンの適応は以下の通りである。

• T9-に見込まれる内挿術の適用範囲。T12
• 胸部大動脈長節のカバー
• 以前の腎内腹部大動脈瘤（AAA）修復による側副路障害
• 症状性脊椎虚血

一次治療として推奨しないが、このような場合にも対応。 血管内修復後の持続的な脊髄虚血に対して、髄液ドレナージにもかかわらず脊髄灌流を可能にするためにエンドリークを誘発したところ、成功したという報告があり、例外的状況において考慮すべき「救済」技術であると思われる。

脊髄虚血は胸部血管内大動脈修復術後のまれな合併症であるが，その発症は術前の腎不全により確認することが可能である。 血圧上昇を単独で、あるいはCSFドレナージと併用することで、早期発見が可能となり、ほとんどの症例が長期にわたり完全な神経学的回復を享受しています。

脳保護

深部低体温循環停止（DHCA）時の脳保護には、術中脳波モニタリング、体性感覚電位誘発モニタリング、低体温（20℃以下）、頭部氷漬、トレンデレンブルグ（頭を下にする）、マンニトール、炭酸ガス充填、チオペンタル、ステロイド、前向性および逆向性の脳灌流が使用されています。

全身モニタリングと麻酔

静脈アクセスは、2本の太い末梢静脈と中心静脈で行う。 充填圧と心拍出量は肺動脈カテーテルでモニタリングする。 血圧は橈骨動脈ラインによる連続監視。 鼻咽頭プローブと膀胱プローブで全身温度をモニターする。 術中TEEは心筋と弁膜の機能を評価するために行われる。 心臓は心筋梗塞で停止させます。 大動脈は洞房接合部で切断し、適切なダクロンチューブグラフトのサイズを決定する。 チューブグラフトは4-0ポリプロピレンをフェルトで縫合し、大動脈の近位部に固定する。 8033>

バルブ温存大動脈基部置換術

大動脈を洞房接合部で切断したら、弁が正常かどうか検査する。 温存が可能であれば、大動脈不全を起こさずに大動脈弁膜尖に適合するような適切なサイズのチューブグラフトを選択する。 リモデリング技術では、チューブグラフトは大動脈洞を形成するように調整されます。 大動脈のバルサルバ洞を切除し、冠状動脈を移動させる。

再移植法では、Tycron縫合糸を経穴下水平面に沿って配置し、チューブグラフトを通過させる。 スカラップ大動脈弁はチューブグラフト内に配置され、近位縫合線が固定される。 スカラップ大動脈弁をグラフト内に配置して弁の機能を発揮させ、スカラップ弁に沿っ て冠状動脈下縫合線をランニング4-0ポリプロピレンで施行する。 弁はグラフト内での適合性を確認する。 冠動脈骨膜はグラフト内に再移植される。 グラフトは遠位で長さを測り、遠位大動脈に縫合する。

再移植法では、タイクロン縫合糸を環状水平面に沿って配置し、チューブグラフトを通過させる。 スカラップ大動脈弁はチューブグラフト内に設置され、近位縫合線が固定される。 スカラップ大動脈弁をグラフト内に配置して弁の機能を発揮させ、スカラップ弁に沿っ て冠状動脈下縫合線をランニング4-0ポリプロピレンで施行する。 弁はグラフト内での適合性を確認する。 冠動脈骨膜はグラフト内に再移植される。 8033>

大動脈基部置換術

大動脈を切開し、大動脈弁を摘出する。 環状部のサイズを決定し、適切な弁付き導管、ステントレス根、機械的複合体、またはホモグラフトを現場に持ち込む。 冠動脈骨腔は動員される。 環状縫合糸を配置し、バルブコンジットを通過させる。 近位側縫合はこのように固定される。 冠動脈骨膜は再移植される。 遠位縫合線は機械弁複合体に対して行われるが、ステントレス根やホモグラフトに対しては、その長さに応じて追加のダクロングラフト延長が必要な場合がある。

修正Bentall法（「ボタン」）では、左右の冠動脈をボタンとして剥離し、それを大動脈ボタンとしてダクロン複合グラフトに再移植する。

Cabrol法は、ほとんど行われないが、大動脈断裂または解離が冠動脈のオスタに及ぶ場合に使用されることがある。 また、冠動脈の十分な移動が不可能な場合(すなわち、再手術の瘢痕化により)、または冠動脈が低すぎる場合にも使用されることがある。 冠動脈ボタンを剥離し、別の6mmまたは8mmのDacronインターポジショングラフトに吻合し、このグラフトをDacronコンポジットグラフトに吻合する方法である

この方法は冠動脈ボタンに緊張がなく、また止血も容易にできる。

遠位端開放吻合法

深部低体温循環停止を行い、antegradeまたはretrograde脳灌流を併用する。 18℃に冷却されたらポンプを停止し、動脈ラインをクランプする。 患者をトレンデレンブルグ体位にし、大動脈クロスクランプをはずす。 遠位吻合はランニング4-0ポリプロピレンとフェルト片で開腹して行う。 8033>

吻合が完了したら、ポンプを再起動し、新しいグラフトと近位チューブグラフトに血液を逆流させ、空気とゴミを洗い流す。 グラフトはその後クランプされ、近位大動脈再建は再加温中に行われます。

低体温は酸素消費量を減少させます。 体温が1℃下がるごとに、組織の酸素消費量は10%減少する。

空気（すなわち窒素）は血液に溶けにくい。 空気塞栓症のリスクは、術野に二酸化炭素を充満させることで軽減される。 二酸化炭素は空気より密度が高く、空気を置換する。 血液に速やかに溶け、塞栓の危険性が少ない。 血液中に吸収された二酸化炭素は、心肺バイパスの掃気速度を上げることで除去される。

大動脈弓部瘤の修復

弓部修復のための血管は、グループによって異なる。 大腿動脈、右腋窩動脈、上行大動脈などである。 弓部修復には低体温循環停止が必要である。神経損傷を避けるための安全な停止時間は18℃、30～45分であるが、25分という短時間を提唱するものもある。 したがって、神経学的損傷を最小限にするために、前向きの脳灌流が提唱されている。 また、11～14℃に冷却することを提唱する者もいる。

患者を希望の温度まで冷却したら、回路を停止する。 逆行性脳循環の場合、弓部再建の際に上大静脈から脳循環を確立する。 Antegrade脳灌流では、内胸動脈をクランプしたまま腋窩動脈から流したり、内胸動脈、左頸動脈、左鎖骨下動脈に個別に灌流カテーテルを留置したりする。 基本的には左鎖骨下動脈の先で大動脈に遠位吻合を行うもので、elephant trunkを用いるか用いないかの開頭手術である。 3本の頭部血管は個別に、あるいはislandとして再吻合することができる。 これらの血管はグラフトに直接再移植されるか、あるいは別のグラフトに吻合され、その後アーチグラフトに接続されます。

異なるハイブリッド手術の説明は、Criado分類のもと、弓部血管に対する内挿材の最接近位置に応じて以下のように標準化されている。

• Zone 0は上行大動脈から遠位で胸動脈まで伸びる
• Zone 1は胸動脈起源から遠位で左総頸動脈（CCA）まで伸びる
• Zone2は左CCAから遠位で左鎖骨下動脈（LSA）まで伸びる

• Zone 3はLSA遠位部から胸部下行大動脈近位部まで

Zone 0は定義上すべての大動脈弓部血管を含み、少なくとも胸骨動脈と左CCA、左胸部の症状がある場合はLSAの再血行再建が必要である。腕の虚血 機能的な左内乳房動脈（LIMA）バイパスグラフト、または優位な左椎骨動脈循環。 血行再建は通常、胸骨正中切開を行い、上行大動脈から弓部血管への二又または三又のグラフトを使用することで達成される。

Zone 1の設置では、一般的に胸骨正中切開を避け、内挿術の前に右冠状動脈から左冠状動脈へのバイパス術で左冠状動脈の血行再建を行う。 手術室の血管造影技術の質にもよるが、この手術は専用の血管造影室を使用できるよう、単発または段階的に行われることがある。 一般に、これは忍容性が高いが、いくつかの報告ではLSAの被覆により神経学的合併症の発生率が高くなるため、術前に頸動脈、椎骨およびウィリス動脈輪の徹底的な評価を行うべきであるとしている。

下行胸部動脈瘤・胸腹部動脈瘤修復術

脊髄損傷を減らすための対策として、髄液ドレナージ、肋間動脈再移植、部分バイパス、軽度低体温療法などが挙げられる。 左胸部切開または胸腹部切開を行う。 大動脈は左鎖骨下のすぐ先か、Crawford type IおよびIIでは左頸動脈と左鎖骨下の間でクロスクランプされる。 8033>

心房大腿バイパスをBio-Medicus回路で確立し、患者を32～34℃に冷却する。 脊髄、内臓、腎臓の灌流を継続するため、T4-T7で遠位クロスクランプを施行する。 近位吻合は、4-0ポリプロピレンとフェルトで行う。 完了したら、近位側クランプを解除し、チューブグラフトのより遠位側で再適用する。 可能であれば、遠位側クロスクランプを順次下に移動し、内臓および腎臓の灌流を可能にする。 肋間動脈は必要であれば再移植するか、オーバースルーすることができる。 連続的なクロスクランプが不可能な場合は、臓器および腎臓の血管に直接カテーテルを留置し、連続的な灌流を可能にする。

遠位動脈瘤が腎臓まで達している場合は、遠位吻合を面取りして臓器と腎臓の血管および遠位大動脈を組み込んでよい。 遠位動脈瘤が分岐部にまで及んでいる場合は、臓器および腎臓の血管をチューブグラフトに再接着する。 左腎動脈は通常別の吻合を必要とするが、腹腔動脈、上腸間膜動脈、右腎動脈はしばしば一つの島として組み入れられる。 患者を再加温し、チューブグラフトが肋間および腹部血管を灌流するように部分バイパスを中止する。 分岐部での遠位吻合は開腹手術で行う。

適切な下行性TAAに対しては、血管内ステントグラフトが良い選択肢となる。 患者の大腿動脈や腸骨動脈のサイズや必要なステントグラフトのサイズにもよるが、大腿動脈や腸骨動脈の露出は、全身麻酔や局所麻酔、鎮静剤を用いて行われる。 シースを挿入し、透視下でワイヤーをアーチに誘導する。 適切な位置で、フロッピーワイヤーをソフトカテーテルに交換し、デバイス設置のためにより硬いワイヤーに再ワイヤリングする。 シースは適切なデバイスシースに交換する。 8033>

血管造影を行い、ステント留置位置を決定した後、デバイスを装填し、透視下で位置決め、留置を行う。 安定性を確保するため、可能な限り重ねた状態で複数のステントを使用することもある。 近位および遠位のランディングゾーンをバルーンして、エンドグラフトを大動脈に密封する。 重なっているステントグラフトセグメントもバルーン拡張する。 血管造影を行い、エンドリークの有無を確認する。 エンドリークがある場合、追加のステントが必要となることがある。 この場合、完全に血管内修復するために、柵状または分岐を目的とする被覆動脈に向けた大動脈ステントグラフトが考案されている。 これらのグラフトは、以前は患者の特定の解剖学的構造に合わせて個別化されていましたが、最近のデータでは、カスタマイズされていないブランチグラフトがほとんどの患者に有効であることが実証されています。

大動脈ステントグラフトの最初の配置は、柵や腹部内臓への分岐を慎重に整列させて行われます。 次に、腹部内臓動脈に別々のガイドワイヤーを用いて、頭側に向いた動脈には逆行性に、尾側に向いた動脈には上腕動脈を介して前行性にカニュレーションを行う。 8033>

Ross手術（肺自己移植）

大動脈基部および近位上行大動脈は肺自己移植で置換される。 その後、肺動脈弁を肺動脈ホモグラフトで置換する。 先天性疾患のある小児に最も多く行われているが、動脈瘤性疾患のある活動的な若年成人（結合組織疾患を除く）、妊娠を希望する妊娠適齢期の女性、抗凝固療法の禁忌の患者にはRoss手術が行われることがある

。