非定型：低密度腫瘤、管状拡張、遠位膵萎縮のいずれか。 閉塞性黄疸の患者におけるこれらの非典型的所見は、明らかに膵臓癌を示唆するものである。 AIPの強力な傍証があり、悪性腫瘍を除外するための徹底的な診断が終了していない限り、これらの症例は膵臓癌と考える必要があります。

Level 1および2タイプ2自己免疫性膵炎診断基準の分類。

レベル2

HPF: high power field; IDCP: idiopathic duct-centric pancreatitis（特発性管状膵炎）。

AIP、特に1型の最も多い臨床症状は膵瘤に関連した痛みのない閉塞性黄疸（68%～84%）、28、29、38で胆管が最も頻繁に膵外病変部位である6,39。 AIPによる膵頭部腫瘤病変と遠位胆管病変により、膵臓癌に類似した症状を示す症例が多く見られます。 近位胆道病変の場合、肝門部胆管癌が疑われる。34

膵臓切除を受けた多数の患者におけるAIP症例を記述した3つの主要外科症例シリーズが発表されている。 これらは以下の通りである。 ニューヨークのMemorial Sloan-Kettering Cancer CentreのWeberら、ボルチモアのJohns Hopkins HospitalのHardacreら、ミネソタのMayo ClinicのAbrahamらである（表4）28-30 Weberの研究は、1985年から2001年までに行われた1287件の膵切除から構成されている。28 そのうち159例（12％）は、解剖病理学的評価において良性疾患を有しており、そのうち29例は自己免疫性膵炎、2例は切除不能とされたAIPに関連する偽腫瘍を有していた。 これら31名の患者さんは、全手術症例の2.7％、良性疾患の手術症例の19.5％を占めています。 これら31名の平均年齢は62歳、68％が男性、68％が黄疸、29％が腹痛、19％が「自己免疫関連疾患」であった。 切除術は 十二指腸膵切除術（DP）23例、遠位膵切除術4例、膵全摘術2例であった。 2例は上部腸間膜動脈と門脈の浸潤により切除不能であった。 29例中8例（28％）が疾患の「再発」を経験し，遠位切除を行った4例中3例がその後黄疸を発症した。 DPでは23例中4例が切除後に黄疸を発症し（3例は多発性肝内狭窄、1例は胆腸管吻合による）、CDPでは23例中1例が膵管狭窄による膵炎を発症した28．

1992年から2002年にかけてジョンズ・ホプキンス病院で行われた十二指腸膵臓切除術1648例を検討した結果、176例（11％）が慢性膵炎で、そのうち37例（21％）がAIPと関連していた。 すべてのAIP患者は、手術前に膵臓癌が疑われ、すべて切除可能であった。 これらの患者の平均年齢は62歳で、64％が男性、84％が黄疸、54％が腹痛、34％が自己免疫関連疾患を有していた。 29

Mayo ClinicのAbrahamらは、1999年から2001年にかけて行われた442例のCDPを評価した。30 このケースシリーズでは、47例の腫瘍性疾患陰性のサンプル(10.6%)が確認され、このうち40例が悪性の疑いにより手術を受けている(9.2%)。 この40例で悪性腫瘍が疑われた臨床的特徴は，膵瘤病変が67％，閉塞性黄疸が50％，胆道狭窄が40％，細胞診陽性が12％であった。 これら40例の確定病理診断は，AIP11例（27.5％），アルコール関連慢性膵炎8例（20％），胆石症関連膵炎4例（10％），原因不明の慢性膵炎6例（15％），原因不明の孤立性胆道狭窄4例（10％），硬化性胆管炎3例（7.5％）であった． 30

AIP患者に対する累積した手術経験から、これらの患者に対する膵臓手術には、血管病変や出血の問題を回避するために術者が考慮しなければならない技術的困難性があることが示されている。 AIP患者はより長い手術時間を必要とし、おそらく膵周囲炎や正常組織における平面の形崩れにより、内臓血管を分離するためのサンプルの剥離がより困難なために、より大きな出血を経験している28。-最近、Clarkらは、1986年から2011年までMayo Clinic（ミネソタとフロリダ）とMassachusetts General Hospitalで行われたAIP患者を含む多施設共同研究の短期および長期手術経験に関する報告を発表した36。 患者の平均年齢は60歳で、69％が男性、手術適応は80％が癌の疑いであった。 AIPのサブタイプは63例（85％）で決定され、合計34例が1型、29例が2型であった。 実施した手術は DP56例（75％），脾臓摘出術を伴う遠位膵切除術10例（14％），脾臓摘出術なし5例（7％），膵臓全摘出術3例（4％）であった。 手術の原因として最も多かったのは、新生物の疑い（n=59、80％）であった。 本研究では34例(46%)の手術の困難さを記述している。 平均手術時間は360分（325～415分），術後24時間に輸血を必要とした患者は19人（26％）であった。 推定出血量は600ml（300～1000ml）であり，最初の30日間に再手術を必要とした患者は4％（3例）であった。 10名（14％）が重大な合併症を経験し，周術期死亡が1名（1％），臨床的に重要な膵臓瘻（ISPFグレードB/C）が2名であった。 また，全生存期間に有意な影響を与えることなく，17％の症例にAIP症状の再発が認められた。 これらの研究により，術中の技術的な困難さと，本疾患がもたらすさらなる外科的な挑戦が明らかになった。

最終コメント

近年、AIPに関する知識は増えてきているが、AIPは依然として膵臓切除後の診断が遅れている疾患である。 Learnらが行ったAIPと診断された68名のケースシリーズのレトロスペクティブ研究によると，53名が最初の治療法として膵臓切除を受け，15名が手術を受けなかったという。 手術を受けなかった患者群と比較して、手術を受けた患者群では、びまん性膵臓腫大の割合が低く（それぞれ80％ vs 8％）、治療前の血清IgG4分析量が少なかった（100％ vs 11％）ことが示された。 穿刺細胞診で腺癌と誤って解釈された患者は12名で、そのうち10名が手術を受けた。 本研究では、AIP患者において誤診から膵臓切除に至る要因として、特徴的な放射線症状などの疾患特有の詳細な認識が困難であること、内視鏡細胞診による偽陽性を挙げることができる（33）。 41,42

現在、簡便かつ正確に疾患を特定できる血清マーカーや画像検査の開発が急務であり、そうでなければ、診断要素を組み合わせて膵臓がんとの鑑別診断を試みる戦略の開発に注力する必要がある43。-3 多くの場合、閉塞性黄疸の患者さんに膵頭部の低輝度腫瘤を認めれば、膵臓癌の診断に疑いはない。 しかし、非典型的な臨床経過、他臓器病変、膵腫瘤の周辺ハローの存在、狭窄前管状拡張の欠如、診断時の血清IgG4値上昇などの非典型的所見が生じた場合は診断を再考することが重要である。 CIDCで認められている診断項目のひとつに、副腎皮質ホルモンに対する反応性があります。 これは、膵臓癌が除外された場合、例えば、X線画像診断で非定型膵臓腫瘤が認められ、細胞診で悪性細胞が陰性である場合に考慮される手段である。 47 AIP患者における膵臓腺癌の症例について報告されたエビデンスは、48,49と同様に乳管内乳頭粘液性新生物50,51についても言及されるべきで、これらの患者を綿密にフォローアップする必要性を強調しています。