by Andrea Hartmann, PhD, Jennifer Greenberg, PsyD、& Sabine Wilhelm, 35＞BDDに対するCBTの概要とその経験的裏付け＜6060＞＜948＞身体醜形障害（BDD）の患者のほとんどは、精神科／心理学的ケアを求めず、認識されている外見の欠点（例えば、「皺」）を直そうと、費用のかかる外科、皮膚科、歯科治療に目を向けます。g., Phillips, et al., 2000）、それはしばしばBDD症状を悪化させる（例: Sarwer & Crerand, 2008）。 BDDの治療には、セロトニン再取り込み阻害薬（SRI）（BDDの薬物療法について詳しくはこちらをご覧ください）と認知行動療法（CBT）という2つの経験的根拠に基づく治療法が利用可能です。 いくつかの研究で，CBTがBDDの重症度やうつ病などの関連症状をうまく軽減することが分かっている（McKay, 1999; McKay et al., 1997; Rosen et al., 1995; Veale et al., 1996; Wilhelm et al., 1999; Wilhelm et al., 2011; Wihelm et al., 2014）。

BDDのCTモデル（例：Veal, 2004; Wilhelm et al., 2013）にはBDDの発症と維持に生物的，心理的，および社会文化的因子が取り入れられている。 このモデルでは、BDDを持つ人は、全体像を見るのとは対照的に、外見の些細な側面に選択的に注意を向けると提唱している。 この理論は、臨床的観察と神経心理学的（Deckersbachら、2000）および神経画像学的（Feusnerら、2007；Feusnerら、2010）な知見から得られている。 BDDの人はまた、知覚された身体的欠陥の意味と重要性を過大評価する。 たとえば、レストランに入るとき、自分の鼻を気にしているBDD患者は、”レストランのみんなが私の大きくて球根のような鼻を見つめている “と考えるかもしれない。 また、患者は、小さな欠点（例えば、知覚された非対称性）を大きな個人的欠点（例えば、「私の鼻が曲がっていたら、私は愛されない」）と誤解しやすい（Buhlmannら, 2009; Veale, 2004）。 自虐的な解釈は否定的な感情（例えば、不安、恥、悲しみ）を助長し、患者は儀式（例えば、過度の鏡チェック、手術を受けること）および回避（例えば、社会的状況）によりそれを中和しようとする。

BDDに対するCBTは通常、評価と心理教育から始まり、その間にセラピストはBDDのCBTモデルを説明し個別化する。 さらに、CBTには通常、認知再構成、暴露および儀式的予防、再発予防などの技法が含まれる。 BDDのためのCBTには、知覚（鏡）再トレーニングを含むものもある。 BDDの中核的な症状を対象とし、すべての患者ではないが一部の患者に影響を及ぼす症状に柔軟に対応するために、モジュール式のCBTマニュアル（CBT-BDD；Wilhelmら、2013年）が開発されている。 追加のモジュールは、うつ病、皮膚のつまみ食い/髪のむしり取り、体重や体型の悩み、美容整形手術の希望などを扱うことができる（例えば、Wilhelmら、2013年）。 CBT-BDDは、公開試験（Wilhelmら、2011）および無作為化対照試験（Wilhelmら、2014）において、有効であることが示されている。

評価、動機づけ評価、心理教育

CBTはBDDと関連症状の評価から始まる。 臨床家は、BDDに関連した関心領域、思考、行動、障害について質問すべきである。 BDDは恥ずかしさや羞恥心から臨床の場では発見されないことが多いため(例えば、Grant et al., 2002)、BDD症状について特に質問することが重要である。 臨床家は、外見(例：皮膚摘出による傷跡)や行動(例：迷彩服を着る)、観念や参照妄想(例：人々が自分について話す、自分を見つめるという感情)、パニック発作(例：鏡を見るとき)、うつ病、社会不安、物質乱用、自殺念慮、さらに家に引きこもるなどの臨床症状の手がかりに注意する必要がある。 さらに、摂食障害、強迫性障害、うつ病、社会恐怖症などの鑑別診断を構造化臨床面接で明らかにする必要があります。 BDDではうつ病と自殺傾向が高いことから，発症時や治療期間中に定期的にうつ病と自殺傾向を評価することが重要である。

CBTを試したがらない患者や高度な妄想的外観信念を持つ患者に対しては，治療者はBDDでの使用に適合させた動機づけ面接（MI；ミラー&ロールニック，2003）の技術を取り込むべきである（ウィルヘルム他，2013年）。 第一段階として，治療者は信念の正当性を直接問うのではなく，患者の身体イメージに関連した苦痛に共感すべきである（「自分の見た目のせいでとても心配しているので，あなたは本当に苦しんでいるようですね。 この苦痛を軽減するために努力しましょう」）。 また、偏見のないソクラテス的な質問も用いることができる（「BDDにCBTを試すと、どんな利点がありますか？） 治療者は、BDD症状と患者の目標との間の不一致についても話し合うことができる（「10年後のあなたの人生はどうあるべきですか」）。 特に、洞察力の乏しい患者には、妥当性ではなく、信念の有用性を取り上げる方が有用かもしれない（例：「あなたの信念は、あなたが楽しむ活動に参加するのを妨げていませんか？）

次に、治療者はBDDについて、その有病率、一般的な症状、身体イメージと外見の違いなどの心理教育を行う必要がある。 次に、治療者と患者は、患者の特定の症状に基づいて、BDDの個別モデルを作成する。 そのようなモデルには、ボディイメージの問題がどのように発展するかについての理論（生物学的、社会文化的、心理学的要因を含む）が含まれます（Wilhelm et al.） 外見に関する否定的な思考のきっかけ、これらの思考の解釈、感情的反応、（不適応な）対処戦略など、身体イメージの懸念を維持するために役立っている患者の現在の生活における要因を探ることが重要である。

認知的戦略

認知的戦略には、不適応な思考を特定し、それを評価し、代替的な思考を生み出すことが含まれる。 セラピストは患者に、「オール・オア・ナッシング思考」（例、「この傷のせいで、私は完全に嫌になってしまう」）または「読心術」（例、「私の彼女は、私がもっといい肌をしていたらと思っている」）などのBDDによくみられる認知エラーを紹介する。 次に患者は、セッションの内外で外見に基づく思考をモニターし、認知エラーを特定するよう奨励される（例：”地下鉄に乗るのにどうしてこんなに緊張するのだろう？”）。 “他の人が私の鼻を見つめて、いかにも醜く見えると思っているのがわかります”。 認知の歪み。 “個人化”）。 患者が不適応な思考や認知エラーを特定するスキルをある程度身につけたら、治療者は患者とともに思考の評価を始めることができる（例：Rosenら, 1995; Vealeら, 1996; Wilhelmら, 2013）。 不適応な思考の妥当性を評価することはしばしば有益であるが（例：「他の人が私の鼻に気づいたり判断したりしている証拠は何か」）、その有用性を検討することも有益である（例：「私の鼻がまっすぐだったら幸せになれると考えることは本当に有益か」; Wilhelmら、2013）、特に洞察力の低い患者には有効である。 患者が外見に関する自動的な信念を特定し再構築することに熟達したら、より深いレベルの（中核）信念に取り組むべきである。 BDDによく見られる中核的信念には、「私は愛されない」または「私は不適格である」（Vealeら、1996年）が含まれる。 これらの深く抱かれた信念は、患者の経験にフィルターをかけ、対処しなければ、進歩や長期的な利益の維持を妨害する可能性がある。 中核となる信念は、しばしば治療の過程で浮かび上がってくる。 この技法では、セラピストが患者の信念がもたらす最悪の結果について繰り返し質問します(例:下向き矢印技法)。 例えば、「私の鼻は大きくて曲がっていると思われるだろう」という考えに対して、セラピストは患者に「あなたの鼻が大きい／曲がっていると気づかれたら、それはどういう意味ですか」と、中核的信念に到達するまで繰り返し尋ねる（例えば、「私の鼻が大きい／曲がっていると気づいたら、彼らは私を好きではないだろうし、これは私が愛されないということだ」; Wilhelm他、2013年）。 否定的な中核的信念は、認知再構築、行動実験、および患者が自己価値の根拠を外見以外の要素（例．

露出・儀式予防（E/RP）

E/RPを始める前に、治療者と患者は患者のBDDモデルを見直し、患者の儀式（例：過度のミラーチェック）および回避行動（例：地下鉄に乗るのを避ける）を特定し、彼の症状の維持における儀式と回避の役割を話し合う必要がある。 セラピストと患者は共同で、不安を誘発し回避される状況の階層を作成する。 患者はしばしば、買い物（例、更衣室での着替え）、海に行くこと、親密な性的接触、職場や授業に行くこと、社会的な招待を受けることなど、日常的な活動、または自分の認識された欠点を明らかにしうる活動を回避する。 この階層には、患者の社会的経験全般の幅を広げるような状況を含めるべきである。 例えば、ある患者には、自分の鼻が本当に “大きく “見えると思った日は友人を避ける代わりに、週に2回友人と外出するように勧めることができる。 最初の暴露は、成功の可能性が高く、軽度から中等度の難易度のものであるべきです。 したがって、セラピストは、暴露の強い根拠を提供すること、患者の不安を確認しながら変化に導くこと、挑戦的でありながら励まし、忍耐強く応援すること、儀式の予防を素早く取り入れることが重要である。 儀式を減らすために、患者は儀式が生じる頻度と文脈を監視するように勧められる。 次にセラピストは、儀式に抵抗する方法（例：鏡をチェックする前に待つ）または儀式を減らす方法（例：人前に出るときは化粧を薄くする）をまず学ぶことによって、儀式をなくす戦略を患者に教えます。 患者には、曝露訓練中に儀式予防策を使用するように勧めるべきである。 また、否定的な予測（例：帽子をかぶらないと薄毛を笑われる）の妥当性を評価する「行動実験」として曝露練習を設定することは、しばしば有用である。 E/RPの目標は、患者が苦痛に耐える練習をし、否定的な信念を評価するための新しい情報を獲得することです(Wilhelm et al., 2013)

知覚再教育

BDDの患者はしばしば鏡や反射面との複雑な関係を持っていることがあります。 鏡の前で何時間も身だしなみを整えたり、肌をいじったりして動けなくなる場合と、自分の姿を見るのを積極的に避ける場合の間で揺れ動くことがある。 通常、患者は気になる体の部位にのみ焦点を当て、鏡に非常に接近するため、知覚された不完全な部分が拡大し、不適応なBDDの信念と行動が維持される。 さらに、患者は批判的で感情的なセルフトークをする傾向があります（「あなたの鼻はとても醜く見える」）。 知覚の再訓練は、歪んだ身体イメージの知覚に対処し、患者がより健全な鏡関連行動（すなわち、鏡に近づき過ぎない、鏡を完全に避けない）をとることを学ぶのに役立つ。 セラピストは、患者が鏡から会話できる距離(例：2～3フィート)に立ちながら、自分の全身(頭からつま先まで)を説明できるように手助けをする。 知覚（鏡）の再訓練では、判断的な言葉（例：「私の鼻は大きくて曲がっている」）の代わりに、患者は自分自身をより客観的に表現することを学ぶ（「私の鼻梁には小さな凹凸がある」）。 セラピストは、患者が嫌な場所に目を凝らしたり、特定の体の部分に触れたりするような儀式を控えるように促す。 知覚の再訓練戦略は、患者が自分や他人の外見の側面に選択的に注意を向けている他の状況(例えば、仕事中や友人と外出中)で、患者の注意を広げるためにも使用することができる。

追加モジュールの概要

すべての患者ではないが、一部の患者に影響を与える症状(皮膚摘み/毛抜き、筋肉や体型/体重、美容治療、気分管理)に対処するには、特別な治療戦略が必要になる場合がある(Wilhelm et al., 2013)。 習慣逆転訓練は、BDDに関連する皮膚の摘出や毛引きに対処するために使用することができます。 筋肉異形症を含め、体型/体重に大きな懸念を持つ患者は、体型/体重の懸念に合わせた心理教育および認知行動戦略がしばしば有益である。 セラピストは、認知および動機付け戦略を用いて、手術の利点に関する不適応な信念に対処すると同時に、患者が美容整形を追求することの長所と短所を非審判的に探求するのを支援することができる（Wilhelmら、2013年）。 うつ病はBDDの患者によく見られ，治療の妨げになることがある（Gunstad & Phillips, 2003）。 著しい抑うつ状態の患者には活動スケジュール、より重度の抑うつ状態の患者には認知再構築技法が有効である（Wilhelm et al.）

再発予防

治療は、スキルの定着と患者の将来計画の支援に焦点を当てた再発予防で終了する。 治療者は、患者が今後の課題（例：大学入学、就職面接、デート）を予期し、効果的に対応できるよう支援する。 セラピストは、患者が毎週スキルを見直し、今後のBDDの目標を設定する時間を設ける自己療法セッションを推奨することがある。 ブースターセッションは、治療終了後、定期的に進捗を評価し、必要に応じてCBTスキルを見直す方法として提供することができる(Wilhelm et al., 2013).

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