概要

後頭骨下手術は、バランスと聴覚に関わる神経から成長した音響神経腫を取り除くために行われる手術です。 手術では、腫瘍と神経にアクセスするため、耳の後ろの頭蓋骨の一部を切除します。 音響神経腫は難聴、耳鳴り、めまいの原因となります。

後頭下音響神経腫の手術とは？

開頭とは、頭蓋骨に開けられた骨の開口部のことです。 骨片と呼ばれる頭蓋骨の部分は、その下の脳にアクセスするために取り除かれます。 腫瘍を除去した後、骨フラップを元の位置に戻し、プレートとネジで固定します。

音響神経腫は、後頭下、迷路上、または中頭窩の3種類の開頭術のいずれかによって外科的に除去される場合があります。 特定の開頭術の選択は、腫瘍の大きさ、腫瘍の位置、および聴力の状態によって異なる。 後頭下開頭術（後頭葉開頭術とも呼ばれる）では、腫瘍を除去するために耳の後ろの後頭骨の一部を切除する（図1）

候補者は？

以下のような方は、後頭下音響神経腫の手術の候補になります。

• 症状（特に脳幹圧迫による平衡障害）を引き起こしている中または大きな聴神経腫
• 患耳の聴力が正常
• 神経線維腫症2型 (NF-2)

誰が手術を行うのですか。

脳神経外科医あるいは神経耳鼻咽喉科医が音響神経腫を除去することができます。 後頭骨下アプローチは脳神経外科医が行います。 患者さんや音響神経腫はそれぞれ異なるため、手術、放射線、聴覚リハビリテーションなど、あらゆる選択肢を提供する施設で治療を受けることが重要です。

NF-2の方の両耳の難聴の予防や治療には、チームでの取り組みが必要です。 腫瘍の大きさと外科医の経験が、切除後の顔面神経機能と聴覚の結果に最も影響する要因であることが、研究により示されています。 聴力専門医は聴力検査と脳神経機能の手術前評価を行います。 診察では、外科医が手術の説明、リスクと利点、そして質問にお答えします。 次に、同意書に署名し、病歴（アレルギー、薬、ビタミン、出血歴、麻酔反応、過去の手術歴など）を外科医に知らせるための書類に記入します。 服用中のすべての薬（処方薬、市販薬、ハーブサプリメント）について、医療従事者と相談してください。 手術の数日前に、手術前の検査（血液検査、心電図、胸部X線など）を行う必要がある場合があります。 特定の薬の中止について主治医に相談し、手術に問題ないことを確認してください。

外科医が推奨する薬の服用は続けてください。 非ステロイド性抗炎症薬（イブプロフェン、ナプロキセンなど）と血液希釈剤（クマジン、プラビックス、アスピリンなど）は手術の7日前に服用を中止してください。 出血や治癒の問題を避けるため、手術の1週間前と2週間後にはニコチンの使用と飲酒を中止してください。

手術前にヒビクレン（CHG）またはダイヤル石鹸で皮膚と髪を洗うように言われることがあります。 これは細菌を殺し、手術部位の感染を減らす効果があります。 (CHGが目、耳、鼻、生殖器にかからないようにしてください。)

手術日の朝

• 食べ物、飲み物、ガムやキャンディは禁止です。
• 抗菌石鹸を使ってシャワーを浴びます。
• 洗濯したてのゆったりとした服を着てください。
• 手術の朝、常備薬を飲むように指示がある場合は、少量の水で飲んでください。
• 化粧、ヘアピン、コンタクト、ボディピアス、マニキュアなどは外しておいてください。
• 貴重品や宝石類（結婚指輪を含む）はすべて家に置いてきてください。
• 薬のリスト（服用量と通常飲む時間帯を明記）を持参してください。

患者は手術日の朝に病院に収容されます。 看護師が術前の流れを説明し、質問があれば相談に乗ります。 麻酔科医は麻酔の効果とそのリスクについて説明します。

手術中はどうなるのですか？

手術には6つのステップがあり、腫瘍の大きさによって異なりますが、通常4～6時間かかります。 眠ったら、手術台に取り付ける3本のピンで頭を固定する装置に入れ、手術中は頭を動かさないようにします。 切開部付近の髪を剃り、頭皮を防腐剤で消毒します。 聴覚士が顔や耳に電極を取り付け、手術中の顔面神経、聴覚、脳幹の機能をモニターします。

ステップ2：皮膚を切開する

小後頭神経と大後頭神経は、頭皮の裏側の皮膚を支配しています。 これらの神経は、切開によって切断されたり、引き伸ばされたり、瘢痕組織に挟まれたりすることがあります。 慢性頭痛や後頭神経痛（電気が走るような痛み）は、これらの神経の損傷に関連している可能性があります。 高アーチ型皮膚切開法は、神経の末端分岐部で交差させるため、神経を傷つけにくいのです（図2）。 皮膚と筋肉を骨から持ち上げ、折り返します。

ステップ3：開頭を行う

後頭骨に幅1.5インチの開頭がドリルで行われる。 骨片を切除し、脳を保護している硬膜を露出させます。 硬膜を開き、折り返して脳を露出させます。 外科医が音響神経腫と神経を見ることができるように、レトラクタを使って脳を静かに抑えることもあります（図3）。

ステップ4：腫瘍のデバルク

サイズに応じて、音響神経腫は顔面神経、三叉神経、脳幹および血管に付着していることがあります。 腫瘍が大きい場合は、神経に付着している部分を確認するために、腫瘍の大きさを小さくする必要があります。 腫瘍の被膜を切開し、中心部をくり抜きます（デバルク）。 ドリルを用いて骨性の内耳道を開き、腫瘍の発生源を露出させます（図4）。 ドリルを用いて内耳道（IAC）を開通させ、腫瘍の起始部を露出させる。

ステップ5：腫瘍の摘出

前庭神経の腫瘍起始部を切断し、顔面神経への付着部を注意深く剥離します。 顔面神経を損傷すると、顔面の脱力や麻痺が生じることがあります。 聴力や顔面神経、脳幹の機能を損なわないように腫瘍を切除するよう努めます。 誘発電位モニタープローブを用いて、神経と脳幹を刺激し、モニターします。 神経の波形が低下すると、外科医は解剖を中止するように合図します。 場合によっては、重要な構造物に付着した腫瘍カプセルの残骸を残すことが最善となることもあります（図5、図6）。 これはほぼ全摘と呼ばれます。 これらの腫瘍はゆっくりと成長するため、再成長のリスクは神経を損傷するリスクよりもはるかに低くなります

ステップ6：開頭を閉じる

開けた聴管を骨蝋で密閉し、開口部に小さな筋片を接着する。 これで脳脊髄液（CSF）が中耳に漏れるのを防ぐことができます。 硬膜は水密的に閉じられ、CSFの漏出を防ぐために生物学的接着剤が塗布されます。 骨フラップはチタンプレートとネジで置換され、固定されます。

手術後はどうなるのですか？

手術後は回復室に運ばれ、麻酔から覚めるまでの間、バイタルサインをモニターされます。 呼吸を補助するためのチューブで喉が痛むかもしれません。 目が覚めたら、集中治療室（ICU）に移動し、厳重な監視が行われます。 血圧、心拍数、呼吸がモニターされます。 手術後、吐き気やふらつき、頭痛がすることがあります。 これらの症状は薬で抑えることができます。 状態が安定したら、通常の部屋に移り、そこで活動レベルを上げ始めます。 退院の際には、退院に関する指示があります。

術後2週間、または再診の予約が入るまでは、外科医の自宅でのケアに関する指示に従います。 一般的には、以下のことが予想されます。

制限

• 鼻をかんだり、くしゃみをしないようにしましょう。 どうしてもくしゃみがしたい場合は、口を開けてしてください。
• 庭仕事、家事、セックスなど、激しい運動はしないでください。 血液をサラサラにし、出血の危険性が高まります。 また、アルコールと痛み止めを混ぜないでください。
• タバコを吸ったり、ニコチン製品（VAPE、ディップ、チュー）を使ったりしないでください。 新しい骨の成長を妨げ、治癒を遅らせる可能性があります。
• 外科医がOKと言うまで、運転、仕事への復帰、飛行機での移動はしないでください。

切開部のケア

• 感染を防ぐために、切開部を洗浄する前と後に手を洗ってください。
• 手術の翌日はシャワーを浴びて、低刺激のベビーシャンプーで洗髪してもよいでしょう。 毎日、石鹸と水で切開部分をやさしく洗ってください。 切開部をこすったり、水で強くこすったりしないでください。 乾燥させてください。
• ダーマボンド皮膚接着剤が切開部を覆っている場合は、接着剤をこすったり、つまんだりしないでください。
• 切開部を浴槽やプールに沈めないでください。 耳の穴に水が入らないようにしてください。
• ヘアスタイリング剤を含め、切開部にローションや軟膏を塗らないでください。
• 頭の中で雑音（ポーン、パチパチ、リンギング）がしたり、耳の中で膨満感がある場合があります。 これは正常です。
• 6週間は髪を染めないようにしてください。 髪を切る場合は、切開部の近くに注意してください。
• 清潔なベッドリネン/枕カバーで寝てください。 切開部が治癒するまでは、ベッドにペットを連れてこないでください。

顔/目のケア

• 目をこすったり、乾燥させたりしないでください。 角膜の損傷を防ぐために、患部の目に1日3～4回、目薬を使用します。
• 毎日、目の充血、炎症、視界のぼやけの兆候がないか点検してください。 これらのいずれかが発生した場合は、外科医に通知してください。
• あなたは、いくつかの顔の弱さがあるかもしれません。 食事はゆっくりと、硬いものは避けてください。 顔面脱力が改善されるまで、反対側で噛んで飲み込むことが有用であると思われます。

薬

• 術後は頭痛がよく起こります。 アセトアミノフェン（タイレノール）を飲むとよいでしょう。
• 痛み止めは処方通りに飲んでください。 痛みが治まるにつれて、量と回数を減らしてください。
• 麻薬は便秘の原因になることがあります。 水をたくさん飲み、食物繊維の多い食品を食べましょう。 便軟化剤と下剤は、腸を動かすのに役立ちます。 コーレス、セノコット、ダルコラックス、ミララックスなどが市販されています。
• 抗けいれん薬が処方されることもあります。 眠気、平衡感覚障害、発疹などの副作用が出る患者さんもいます。 もしこのようなことがあれば、オフィスに連絡してください。
• 外科医の承認なしに、抗炎症性鎮痛剤（アドビル、アリーブ）を服用しないでください。

活動

• 術後は疲労することがよくあります。 安静にして、徐々に通常の活動に戻してください。
• 3～4時間ごとに5～10分間、立ち上がって歩いてください。 できるようになったら、徐々に歩く時間を増やしてください。
• 耳や顔に腫れやあざができることがあります。 痛みや腫れを軽減するために、頭を高くして眠り、1日3-4回、15-20分間氷を当ててください。

医師に連絡する場合

• 華氏101.5度以上の発熱（タイレノールで回復しない）
• 赤みが広がる、分離、色のついた排液などの切開感染の兆候
• 強い眠気、手足の脱力、強い頭痛、おう吐、顎を胸部に下げることができないほどの強い首の痛み
• 切開した部位に痛みがある場合

医師と相談する。

• 目の異常、顔の弱さ/しびれ、難聴、または錯乱。
• 切開部の腫れ、耳または鼻から透明な液体が漏れる。
• 片足のふくらはぎの腫れと圧痛（血栓の兆候）
• 発作

回復&予防

手術後10～14日で脳神経外科医との経過観察の予約を取ります。 回復期間は4週間から6週間で、腫瘍の大きさや全身状態によって異なります。 バランス感覚が回復していれば、通常6週間で仕事に復帰できますが、必ず外科医に確認してください。

リスクは何ですか？ あらゆる手術の一般的な合併症として、出血、感染、血栓、麻酔に対する反応などがあります。 開頭手術に関連する特別な合併症としては、脳卒中、発作、静脈洞閉塞、脳の腫脹、髄液漏があります。 音響神経腫の手術に関連するリスクは以下の通りです。

顔面脱力症とは、神経の腫れや損傷によって顔の片側の筋肉が制御できなくなることで、一時的な場合と永久的な場合があります。 一時的な顔面麻痺や衰弱は手術後によく見られ、6～12ヶ月間持続することがあります。 顔面神経が弱った方は、顔面神経の機能が回復するまで、人工涙液や潤滑油で目のケアをする必要があります。 顔面神経機能は、腫瘍の大きさに直接関係します。 手術前後の顔面神経機能の評価には、House-Brackmann Scaleを用います（図7）。 顔面神経機能の改善には、マッサージや顔の体操が推奨されます。 顔面の衰弱は、例えばグレード4からグレード2に改善することが可能です。 グレードが高い場合は、完全に回復しないこともあります。 グレード4から6の場合は、眼球を保護し、外見を良くするために顔面手術が必要な場合があります。

顔面脱力のためのエクササイズ

鏡を使用して、毎日2～3回これらのエクササイズを行う。

1. 眉を上げ、驚きや恐怖のように額に皺を寄せる。
2. 眉をひそめるように、一緒に描く。
3. まぶたをしっかりと閉じ、外側の角度から放射状にしわを作ります。
4. 鼻の穴を広げます。
5. 鼻の先を下に引き、鼻の穴を狭くします。
6. 口を尖らせるように顎の皮を上げ、下唇を突き出します。
7. ニヤリと笑うように、口角を後方に引き上げます。
8. 上唇を上げ、突き出します。
9. 唇を閉じ、尖らせます。
10. 指で口角を下げます。
11. 口の脇を吸い込み、頬を膨らませます。 (唇の奥から空気を逃がさないように。)
12. 下あごを左右に突き出す
13. 左右にしっかり噛む
14. 下あごを抵抗に負けないように押し出す。 あごの下にしっかりと手を添え、口を開けてみる。

永久的な顔面神経麻痺（グレード5または6）はあまり一般的ではなく、通常は大きな腫瘍で起こり、目を閉じられない、顔の表情の喪失、および顔の下垂が生じます。 手術後1年経っても顔面神経麻痺が残っている場合、それ以上の回復の可能性は低くなります。 安静時の顔の調子や見た目を回復させるために、顔面再建を専門とする耳鼻咽喉科医との相談が必要な場合があります。 選択肢としては、以下のようなものがあります。

• 金尺インプラント：上まぶたに小さなインプラントを埋め込み、まぶたの閉鎖を改善します。
• 下眼瞼タイトニング：たるんだ下眼瞼を引き上げます。
• 眉毛リフト：垂れ下がった眉毛を持ち上げます。
• ボツリヌス菌注射：顔の異常な痙攣を抑えます（注射は3～6ヶ月間持続します）。
• 側頭筋スリング：他の筋肉を借りて、顔の動きを大きくします。
• スタティック・スリング：たるんだ組織を支えるための材料を使用します。
• 神経移植：顔の動きをよくするために他の神経を借用します（顔面神経-舌下神経吻合）。 顔面神経が回復する可能性がない場合、すぐにこの方法をお勧めします。 顔面神経麻痺が何年も続くと、顔面神経が瘢痕化し、再建手術に反応しなくなることがあります。

顔の弱さや麻痺の結果、目が完全に閉じなくなり、目の問題が起こることがあります。 これにより、眼球が乾燥し、保護されなくなります。 人工涙液、眼軟膏、保護眼鏡、包帯コンタクトレンズ、目を閉じるためのテーピングなどが、角膜を保護するためのすべての選択肢である。 眼科専門医による治療が必要な場合もあります。 目のかすみ、充血、目薬をさしてもよくならない目の中の異物感など、角膜剥離の症状がある場合は、医師に連絡してください。

顔面神経麻痺の長期化が予想される場合、角膜の保護や外見上の改善のためにさまざまな処置が行われることがあります。 例えば、まぶたの位置や閉じ方を改善するために、目尻の腱を寄せる「目尻形成術」が行われることがあります。 まばたきを再現するために、上まぶたに口蓋バネ装置を挿入し、もう一方の目と同期してまばたき反射を起こさせたり、シラスティック弾性プロテーゼを上下のまぶたに通し、その周囲に固定したりすることもある。

難聴は最も一般的な合併症で、腫瘍が蝸牛神経に巻きついているため、患耳に永久的に残る可能性がある。 小さな腫瘍では、腫瘍を除去する際に聴力を保存することが可能である。 大きな腫瘍では、通常、手術前にすでに難聴や聴覚障害を引き起こしています。 手術後2～3ヶ月してから聴力検査を行い、有用な聴力の程度を調べます（図8）。 聴覚士や言語聴覚士が、片側難聴に対処するためのヒントを教えてくれます。 聞き取りにくい状況での会話の理解には、CROS（Contralateral Routing of Sound）補聴器を使用するとよいでしょう。 CROS補聴器は、聞こえない側の音を受信して増幅し、聞こえの良い方の耳に送ります。 小さな補聴器を両耳に装着します。