Sharma博士は、ニューヨーク州ニューヨークのマウントサイナイ・ベスイスラエルの精神科、老年精神科フェローであり、Lantz博士は、ニューヨーク州ニューヨークのアイカーン医学部の精神科の准教授である。
高齢者人口の増加に伴い、精神科医には、高齢者のニーズ、特に認知機能の低下や認知症の認識に特化した質の高いケアをタイムリーにDeepL提供することへのプレッシャーが高まっている。 中程度の認知機能障害を持つ患者の40%は、医師によって認知されず、診断もされていない。1 臨床医の中には、早期に発見しても病気の経過は変わらないと考える人もいれば、検査に時間がかかりすぎる、実施が困難だと考える人、患者が検査に抵抗すると考え、患者に検査を勧めようとしない人もいると推測されている。 しかし、認知機能低下の早期発見の利点は、患者とその家族にアドバンスケアプラン、経済的ニーズへの備え、併存する医療条件の治療、生活の質を高めるための機能状態の最大化について相談することである。
認知評価
認知機能障害は必ずしも認知症と関連しているわけではない。 そのため、認知機能評価には病歴の聴取が不可欠である。 高齢者の記憶喪失や行動、態度、活動の変化などの訴えは、気分障害や不安障害などの精神疾患、新しい薬や投与量の変更に対する反応、基礎疾患の反映である可能性がある。 また、一見認知機能に障害があるように見えても、実はうつ病や不安神経症が根底にあり、注意力や集中力が低下しているケースもあります。 以下の症例ヴィネットは、医学的および精神医学的な併存疾患がある場合、記憶喪失の提示がいかに複雑になりうるかを示している。 ミニクイズ。 認知症の評価
Case Vignette 1
Bさんは76歳の男性で、糖尿病、高血圧、高脂血症、緑内障、閉塞性睡眠時無呼吸など複数の内科的問題を抱えています。 過去6か月間に認知機能が低下し，Mini Mental State Examination（MMSE）スコアが23から15に低下したため，主治医（PCP）から紹介を受けた。 問診の結果，Bさんは疲れているように見え，睡眠不足と夜間頻回に目が覚めることを訴えた． 処方箋の記入が困難で、何ヶ月も薬を飲んでいないとのことである。 また，持続陽圧呼吸器も定期的に使用していない。
Bさんは，自分の医学的問題に圧倒され，経済状態に落ち込んでいることを説明している。 彼はPCPにケアを依頼し、在宅介護サービスを紹介され、フォローアップのために受診した。 3ヵ月後のMMSEスコアは20/30であった。
適切な治療計画を立てるためには、認知スクリーニング検査の一環として、複雑な医学的・精神医学的併存疾患を特定する必要がある。 代謝、血管、内分泌疾患を考慮し除外すること、急性錯乱状態の原因を検討することが重要である。 多くの場合、医学的障害を特定し、適切に治療することによって、認知機能のレベルを改善または回復させることができる。 認知機能障害は、言語、実行機能、社会的認知、知覚/運動機能、または複合的注意に関連する場合がある（表1）。
評価
財務管理、買い物、交通、電話使用、投薬管理などの日常生活の基本動作（洗濯、着替え、身だしなみ）と手段的動作ができるかを含めて患者の機能能力を把握する必要がある。 認知予備軍は、患者の教育レベル、社会的・身体的活動への参加、複雑な精神的作業を行う背景などをよく理解しておく必要がある
評価の残りは、病歴、家族歴、物質使用歴、投薬レビューの収集に焦点を当てるべきである。 認知障害の可逆的な原因を除外するために、全血球数、電解質パネル、腎機能検査、肝機能検査、甲状腺機能、血清ビタミンB12値などの臨床検査を行うべきである。
認知スクリーニングツール
認知スクリーニングツールを臨床に取り入れるための最初のステップは、誰をスクリーニングするか、いつ評価を行うかについて知ることである。 一般的には、認知機能の訴えがある人、物忘れを心配する家族がいる人、複数の危険因子がある人、高齢の人などにスクリーニングを行うことが推奨されている
認知症を診断するツールは存在しない。 現在のツールはスクリーニング手段であり、つまり、病気のリスクが高まっている人々を特定するために設計されている。 多くの認知スクリーニングツールが開発され、その投与方法やスコアリングに違いが見られる。 MMSEは最も広く使用され、最も研究されている検査法である。 このツールは多くの神経心理学的バッテリーから編集され、30点満点で5つある2：
1. オリエンテーション 10点
2.登録。 3.注意と計算：
5点
4. 思い出し：
5点
5: 3点
5. 言語。 9点
MMSEの限界は、前頭葉領域/実行機能の感度が低いことである。 さらに、教育や知能の高い患者は天井効果を示す。
時計描画テスト(CDT)
CDTは、その投与の容易さ、採点の容易さ、複数の認知領域をテストできることから、精神科医だけでなく神経科医にも人気が出てきている。 CDTは、視空間、構成的実践、前頭葉/実行領域を通じてスクリーニングする。 CDTは、視覚空間領域、構成的実践領域、前頭葉・実行領域の3つの領域でスクリーニングを行い、患者には時計の時刻を記入してもらい、円を描く能力、時計の文字盤上の数字を適切に配置する能力、最後に時刻を正しく表現する能力を評価する。 3 他のツールと比較して、文化的バイアスが少なく、知性や教育によるバイアスも少ない。
Mini Cog
これは、CDTと組み合わせた3語想起テストである。 こちらも比較的使いやすく、患者への投与も早いとされています。 3つの単語のうち1つでも正常な時計で思い出せない場合、あるいは1つか2つの単語は思い出せるが異常な時計を描く場合に認知機能障害が疑われる。 2
セントルイス大学精神状態（SLUMS）
MMSEと同様に、SLUMSは30ポイントのテストで、方向、実行機能、記憶、注意の領域における能力を測定するために考案されたものである。 4
Montreal Cognitive Assessment (MoCA)
以下のケースヴィネットに示されるように、一部の患者は記憶喪失の評価を自己紹介することがある。 これらの高齢者は、認知機能の低下を考えることで不安を感じているかもしれないが、兆候や症状はない。
Case Vignette 2
Vさんは82歳の未亡人で，自分の記憶について不安を感じ，とても心配していると訴えている。 最近，アルツハイマー病の診断を受けた友人がおり，Vさんは自分もそうではないかと不安に思っている。 Vさんは、自分の記憶について明確な問題はないという。 医学的な問題はなく，服薬はビタミンDとカルシウムのみである。 VさんはMoCAで30/30点であり、時計の絵は無傷で正確である。 V さんは軽い不安を抱えているが、安心させることによく反応する。 Vさんは、記憶力を高めるプログラムを含むサポートと刺激を提供する地元の高齢者センターへの紹介を受ける。
MoCAはMMSEよりも早期に軽度認知障害を発見するために開発された。 スコア範囲はMMSEと同じであるが，実行機能の障害をスクリーニングするのに適したタスクが追加されている。
Abbreviated Mental Test (AMT)
AMTは、短期・長期記憶、注意、方向などの領域を含む認知障害のスクリーニング用の10項目からなる尺度である。 8点未満であれば、認知機能障害を示唆する。 この尺度の利点は，投与時間が短いこと（約3分）である。さらに短い4項目の尺度もある。 5
課題と障壁
認知スクリーニング・ツールには利点と限界がある(表2)。 MMSEは、感覚障害やコミュニケーション障害のある患者への投与が困難な場合がある。 MoCAは患者の教育レベルを考慮する。MMSEやMini Cogに比べ、投与にやや時間がかかることがある。 また、文化的バイアスの少ない特殊なツールの使用を検討することもできる。 Rowland Universal Dementia Assessment Scale（RUDAS）は6項目のスクリーニングツールであり、文化的あるいは教育的偏見にさらされる可能性のある項目を避けて開発されている6
医療従事者は認知ツールを使用する際に文化的障壁に注意すべきである。 認知症を含む精神疾患は、英語を母国語としない人や西洋の文化規範に馴染みのない人では、発見が難しくなることがある。
Disclosure:
著者はこの論文の主題に関する利益相反を報告していない
1. Chodosh J, Petitti DB, Elliott M, et al. 医師による認知機能障害の認識：改善の必要性を評価する。 このような場合、「認知症」「認知症予備軍」「認知症患者」「認知症予備軍」「認知症患者」「認知症患者」「認知症患者」「認知症患者」「認知症患者」「認知症患者」「認知症患者」「認知症患者」「認知症患者」「認知症患者」「認知症患者」「認知症患者」「認知症患者」「認知症患者」「認知症患者」。 Ther Adv Neurol Disord. 2012;5:349-358.
3. Shulman K. Clock-drawing: Is it the ideal cognitive screening test? を参照してください。 2000;
15:548-561.
4. Tariq SH, Tumosa N, Chibnall JT, et al. Saint Louis University mental status examination and the mini-mental state examination for detecting dementia and mild neurocognitive disorder: a pilot study.「認知症および軽度認知障害の発見におけるセントルイス大学精神状態検査とミニ精神状態検査の比較：パイロットスタディ。 Am J Geriatr Psychiatry. 2006;14:900-910.
5. Woodford HJ, George J. Cognitive assessment in the elderly: a review of clinical methods.高齢者における認知機能評価：臨床的手法のレビュー. Int J Med. 2007;100:469-484.
6. Storey JE, Rowland JT, Basic D. The Rowland Universal Dementia Assessment Scale (RUDAS): a multicultural cognitive assessment scale（ロウランド認知機能評価尺度）. また、”before “と “for “の間にある “before “は、”before “と “for “の間にある “before “と “for “の間にある “before “と “for “を意味します。 認知症の評価。 N Engl J Med. 1996;5:330-335.
– Iracleous P, Xin Nie J, Tracey S, et al. Primary care physicians’ attitudes towards cognitive screening: findings from a national postal survey.プライマリケア医師の認知スクリーニングに対する態度：全国郵便調査からの所見。 Int J Geriatr Psychiatry. 2010;25:23-29.
– Jacinto AF, Nitrini R, Brucki SM. 認知症の早期診断の長所と短所。 Br J Gen Pract. 2013;63:463.
– ライファーBP. アルツハイマー病の早期診断：臨床的および経済的利益． J Am Geriatr Soc. 2003;51:S281-S288.
– Panegyres PK, Berry R, Burchell J. Early dementia screening.認知症早期スクリーニング. Diagnostics (Basel). 2016;6:E6.