心筋梗塞の評価として最も頻繁に使われるのは心電図であるが、その心筋梗塞部位の位置は心電図に基づくQ波が現れる。 心電図は、病的なQ波あるいはそれに相当するものとして表現される梗塞の部位や程度を表現する機会を提供するものである。 左室壁に関する用語は時代とともに変化してきたが1-7、現在、心電図医に最も受け入れられている用語は前壁、中壁、側壁、下壁である8-15。しかし、後壁を基部側壁または基部下壁を指す用語として使用すると用語が複雑になる（下記参照）。 V1とV2における異常Q波の存在は、中隔壁心筋梗塞に、V3とV4は前壁心筋梗塞に、V5とV6、IとaVLは側壁心筋梗塞（I、aVL高外側、V5とV6、低外側）に、II、III、aVFは下壁心筋梗塞に関連していることが>50年前に報告16、後に確認17、18されている死後解剖学のゴールドスタンダードと相関がある。 後方リードのQ波の鏡像としてV1、V2のR波が異常に増加するものを後壁梗塞と呼んだ。 ST-セグメント偏位の心電図上の位置についても同様の考察が可能であるが、本報告では心臓磁気共鳴(CMR)画像により描出されたMIを示すQRS-complex異常の心電図上の位置のみに注目する。
LV壁に関する用語の標準化の試みが報告されているが19、20解剖学者、病理学者、心電計、心臓画像医、臨床医により使用されてきた用語には違いが残っている。
CMR imaging with delayed contrast enhancement (CE-CMR) は、生体内の梗塞心筋を正確に同定できる新しい解剖学的ゴールドスタンダード技術として登場してきた。 したがって，標準12誘導心電図上のQ波あるいはQ波と同等の心筋梗塞パターンによって同定されるLV壁の用語に関して，医療専門家の間で合意形成するために，梗塞に関する心電図位置決定の正確さをCMRで検証することが適切である。 このコンセンサス文書は、委員会の全委員の経験と、このテーマに関する文献のレビューに基づいている。 病理学時代から生体画像時代へ
LVは円錐形で、胸部に斜めに位置し、底部は後方に、頂点は左方、前方、下方に位置している。 この斜めの方向が、LVの様々な領域をどのように定義するかについて混乱を引き起こしてきた。 その限界は不正確ではあるが、心尖部を除いて4つの壁に分けることができる。 歴史的には、4つの壁すべてにさまざまな用語が適用されてきたが、横隔膜に位置する壁は最も多様な異なる名称を持っており、したがって特別な配慮が必要である。
横隔膜上に位置するLV壁
この壁は前壁と多少なりとも対向しているため、長年（1940年代から1950年代）後壁と呼ばれてきた1-3。したがって、II、IIIおよびVFリードに病的Q波を示すECGパターン（図1A、上）は後発のMIを示すと考えられていた。 Grant4,5やMassie and Walsh6は、この壁の基底部の梗塞は別のものであるとし、この壁の残りの中間部と先端部の病変に適用されるinferior MIという用語と併用して、true posterior MIという用語を作り出した。 その後1964年にPerloff7がV1リードのR/S比>1、R波持続時間>40msを真のposterior MIと定義した（図1、下）。 真性後壁梗塞という言葉は何十年も前から使われ続けており、横隔膜上にある壁全体を指す言葉として後壁下という言葉が使われるようになった。 したがって、中下方に影響を及ぼす心筋梗塞は、II、III、aVFリードにQ波を生じると考えられるが、基部または後部の心筋梗塞（posterior MI）はV1リードに高いR波を生じさせるべきである。 最近、米国心臓協会（AHA）のコンセンサス21により、LVは中隔、前壁、側壁、下壁の4つの壁に分けられ、さらに4つの壁は17のセグメントに分けられることになった。 この4枚の壁は、基底部6枚、中間部6枚、頂部4枚、そして1枚が心尖部である17枚のセグメントに分けられる（図2）。 このコンセンサスでは、「一貫性を保つために」後下壁はinferiorと呼ぶべきであり、セグメント4はposteriorではなくinferobasalと名付けるべきであるとされている。 また、欧州心臓病学会／北米ペーシング電気生理学会の電気生理ワーキンググループの報告書22では、posteriorという用語の廃止が提唱されている。
図1. 上：1953年Goldbergerの著書2における前梗塞と後梗塞の位置を示す原図。 下はPerloffによる前梗塞と真後梗塞のQRS形態図7
Figure 2. 左は基部、中部、頂部の各セグメントと頂部（セグメント17）である。 右はブルズアイ画像（ポーラーマップ）
要約すると、posteriorという言葉を抑えた心臓画像コンセンサス21と、posteriorという言葉がまだ使用されている心エコーや心電図の文脈の間には現在はっきりと矛盾が存在しています。
基底部の脱分極とQ波の発生
単離灌流したヒト心臓23は、下底部の大部分が心室活性化開始後約40～50msで脱分極することを示した。 したがって、この領域に影響を及ぼす心筋梗塞はQRS複合体の最初の部分を変化させないはずであり、その結果、V1およびV2リードに高いR波をもたらさないはずである。
左心室の形状
CMR は下壁基底部がしばしばこの壁の他のセグメントに対して直線状に並ぶことを記録してきた。 これは3分の2以上の症例に見られる。 しかし，下壁の基部は上方に曲がっている症例もある。 まれに非力な体格の場合のみ、心臓はより垂直な位置にあり、下壁全体はより後方にある。 したがって、従来の心電図文献で主張されているこの壁の基底部の真の後方位置は通常存在しない。
Anatomic Position of the Heart
心臓は胸郭内で厳密に前方後方に位置し（図3）、その頂点で「立って」、心室より上に心房があると一般には認められている（いわゆるバレンタイン形、24これは聖バレンタインデー・グリーティングカードに似ている）。 この形は、レオナルド・ダ・ヴィンチの解剖図（図3A）の時代から、解剖学者や病理学者がこの器官を考えてきた方法と一致している。 この見方は、核医学研究で報告された雄牛の目のようなグラフィック表現25（図3B）やCMR26で得られた横方向の画像（図3C）とも一致するものである。 生体内の胸郭内の心臓の実際の位置は、CMRから明らかである（図4）。 下壁が上方に曲がっているときのみ、水平面内で4つの心臓の壁がはっきりと見える（図4A）。 矢状断面図（図4B）は右から左への斜めの線（図4AのC、D）に沿っており、厳密には後前方向にはない（図3D）。 これは心臓の位置が垂直な非常に痩せた人でも同じである。 したがって、下壁の基底部および中間部（4と10）の梗塞では、梗塞ベクトルがV3とV4を向くため、リードV1とV2ではなく、リードV3とV4にR波が増加する（図5B）。 側壁に位置する梗塞（C）では、基部セグメント（セグメント5と11）以上を含むため、梗塞ベクトルがこれらのリードを向くため、リードV1とV2にR波が増加する可能性がある（図5C）。 このことは、解剖学的、核医学的、28、CMR的根拠29,30に基づき、V1におけるRSパターンが、基底膜下MI（古典的には後方MI）ではなく、外側MIによって説明されるという異なる論文と一致するものであった。
図3. 心臓を前方後方に配置した4つのビュー。 A, 病理医の見解。 B、ブルズアイグラフィック表現（ポーラーマップ）を用いた核医学レポート。 アスタリスクはセグメント4（旧後壁）に相当する。 C, 同上、CMR横断像の基底部断面。 アスタリスクはセグメント4（下壁の基底部）の位置を示している。 D, これまでの図面に示された心臓の厳密な前方後円墳によると、梗塞ベクトル（IV）はV1とV2を向き、下底部（後壁）の壊死が存在すればV1とV2にRSが存在することを説明する。 CMR画像。 A、水平軸平面（Bの線X-Yの高さ）での断面による胸郭内の心臓の位置。 B、この矢状面の断面は後方から前方、右から左への斜めの方向を示すことに注意（Aの線C-D参照）。 RVは右心室、RAは右心房、LVは左心室、DAoは下行大動脈を示す。
図5. A、矢状面図。 B、C、AのA-B線における水平軸方向の図。 B、下壁の下底（後）および中間セグメントのMIはV1にtall Rを生じないが、側壁の基底セグメント以上を含む外側MI（C）は生じることを示す文書（テキスト参照）。
Recommendations
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歴史的には、横隔膜上にあるLV壁の基底部が関与する場合、真のMIおよび厳密に後方MIという言葉が適用されている。 しかし，心エコー検査では，LVの他のセグメントを指してposteriorという用語がまだ使われているが，posteriorという用語を捨て，横隔膜上にあるLV壁全体にinteriorという用語を適用することを推奨するのがこの報告書のコンセンサスである」
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この用語の変更に関する決定はAHA21が任命した心臓画像処理の専門家の総意に一致しており，臨床に大きな利益をもたらす。 しかし、世界的な合意、特に心エコーとの合意が必要である。
Location of MI With Q Wave in the Era of Cardiac Imaging Techniques
Q波と非Q波MIという概念は現在疑問視されている。 しかし、CE-CMRは、Q波を伴う心筋梗塞は横断的であってもなくてもよいが、通常Q波を伴わない心筋梗塞より大きいことを示し、典型的な心電図パターンを生じる梗塞の可能性を評価することが可能であることを実証した29。-LVは一般にほぼ半分に分けられる。前中央は左冠動脈前下行枝（LAD）およびその分枝が灌流し、後右側は右冠動脈または回旋冠動脈が灌流している21）。 冠動脈の解剖学的構造の個人差は、冠動脈と心筋のセグメントとの関係に影響を与える。
図6. LVの17セグメントと供給する冠動脈の対応関係。 B、LAD；C、RCA；D、LCX。 A、LADとRCAまたはLCXの間で灌流が共有されている領域は灰色で示されている。 E, 心電図リードV1～V6とEinthoven triangleの位置。 DPはdescending posterior、PLはposterolateral、OMはoblique marginal、PBはposterobasalを示す。
病的Q波は古典的基準8-15とコンピュータアプリケーションで記録された基準（Selvester基準という）により定義されてきた33。 最近、Q波MIパターンが古典的基準で定義され、梗塞領域とよりよく一致するようになった31。これらの古典的心電図基準とCMRで検出された梗塞領域の相関は高い（全体の86％一致）と報告されている32。LV前左半部の梗塞のSelvester基準の予備調査でも、CMR評価梗塞との高い相関が証明されている34、35。
コンセンサスグループでは、異なる梗塞部位を壁の名称、またはより影響を受けたセグメントの名称を用いて分類することにした。 Q波およびQ波相当異常の最もよく起こる6つのパターンを図7に示す。31,32 これらの心電図パターンはすべて特異度＜7016＞90％を示す。 感度は、感度が低い(66%)前方および側方MIのパターンを除いて、>80%である。 これらのパターンの特徴は以下の通りである。
図7. Q波MIあるいはQ波と同等の心電図パターンとCMRで記録されたMIと関連する梗塞領域の名称（本文参照）
Septal Myocardial Infarction
ECGではリードV1とV2にQ波が認められる。 CMRでは中隔壁と隣接する前壁のごく一部に病変が認められることが多い。 4702>
中前部心筋梗塞
特徴的なのは、リードaVLと時にリードIに異常Q波がみられるが、リードV5とV6にはみられないことである。 V2、V3リードにQ波がみられることもある。 CMRでは、梗塞は特に前壁の中低位セグメント（7と13）を包含している。 36
Apical-Anterior Myocardial Infarction
中隔心梗塞と比較して、異常Q波はより左側の胸郭リード、通常はV3、V4、時にV5、V6に及ぶ。 CMRでは、心筋梗塞はLV頂点に生じ、しばしば前壁と中隔壁の両方に進展するが、側壁には生じない。 梗塞は通常LAD中位部閉塞によって引き起こされる。
外側心筋梗塞
これらの梗塞は、V1およびV2リードに異常に目立つR波と同等のQ波を生じさせることがある。 また、I、aVL、および/またはV5とV6リードに異常なQ波があるかもしれない。 CMRは側壁の梗塞を記録する。 4702>
下梗塞
これらの梗塞はリードII、III、VFにQ波を生じるが、リードV1、V2のR波は増加しない。 CMRでは下壁の浸潤がみられ、基節を含むことが多い。 後下行動脈は中隔の下部の一部を供給する「穿通」枝を持つため、中隔壁の下部にも病変がある可能性があることに注意する必要がある。 梗塞は後下行枝に供給している冠動脈の閉塞により生じる。 これは、ヒトの約90％では右冠動脈（RCA）、約10％では左冠動脈（LCX）である。 RCAまたはLCXが非常に優位で、閉塞が近位にある場合、梗塞は下壁と側壁の両方を包含し、そして心電図パターンは下側と外側MIの基準の関連となる（inferolateral MI）。
Recommendations
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これら6つのECGパターンはCE-CMR壊死部位とよく一致するため、いくつかは感度に限界があるものの、古典的なQ波ECGパターン位置よりもグローバルな一致性を提供するものであった。
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心電図パターンとCMRによるMIの位置との一致は、リードV1およびV2におけるQ波に相当するR波の異常な増加は外側MIを、リードV6におけるQ波のないリードaVLおよびIの異常Q波は中前部MIを示唆することを示している。 したがって、これらのパターンに適用されるposterior MIおよびhigh lateral MIという用語は正しくなく、それぞれlateral wall MIおよびmid-anterior wall MIに変更すべきである。
我々はLacer SAから受けた物流支援、E. Antman, W. Roberts, and G. Pohostからの助言と示唆、G. Pons-Lladó and F. 4702>
開示事項
Birnbaum博士は、武田薬品、ファイザー、アストラゼネカから主要な研究助成金の支援を受け、ONOから小規模な研究助成金の支援を受け、武田薬品のスピーカーズビューローを務め（小規模）、武田薬品から小規模な謝礼を受け、武田薬品の諮問委員会を務めている（小規模）。 Wagner博士はWelch Allyn社（主要）、Cierra社（主要）、Boehringer-Ingelheim社（主要）から研究助成金の支援を受けている。 Dr. Cincaはスペイン保健省から2つの主要な研究助成金を受けている。 Dr ClemmensenはMedtronic Inc.から主要な研究助成金の支援を受けている。
脚注
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