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整形外科医は、アスリートのACL再建に適切なグラフトを選択する際に、どのグラフトが各患者に最も有効かなど、考慮すべきいくつかの要因を持っています。
「移植片の選択は、患者と外科医の両方が行うべき個人的な決定です」と、ヒューストン・メソジスト病院整形外科の准教授であるPatrick C. McCulloch, MDは、オーソペディックス・トゥデイに語っています。 「そのため、患者と医師は、これらを比較検討し、特定の状況に適した移植片を見つけるための話し合いをする必要があります」
適切な移植片を選択するにあたり、整形外科医と患者には、自家移植または同種移植のどちらかを使用する選択肢があります。
自家移植のうち、最もよく使われるのは、膝蓋腱、ハムストリング腱、および大腿四頭筋腱です、とブレット D. は言っています。
「選択肢の他の大きなファミリは、アロフト側で、多くのオプションがあり、主にアキレス腱アロフト、膝蓋腱アロフト、そしてまたハムストリングと脛骨筋腱アロフトです」オーエンスは述べています。
移植片の選択肢
ACL再建に利用できる移植片と自家移植の選択肢はいくつかありますが、Owens氏は、若いアスリートに移植片を使用すると失敗率が高くなると指摘しています。 Randy Mascarenhas医師（FRCSC）らは、8つの重複するメタアナリシスの系統的レビューにおいて、複数の研究の中で自家移植の再破裂率は同種移植と比較して低いものの、両移植の臨床結果に有意差はないことを明らかにした。 より具体的には、膝蓋腱移植片は、ACLと同様の組織品質を持っているため、多くの整形外科医に選ばれているとCain氏は指摘しました。「他の軟組織移植片が筋肉と骨をつなぐのに対し、膝蓋腱移植片はすでに骨の2片をつないでおり、異なる組織タイプである」とCain氏は述べました。
さらに、膝蓋腱を大腿骨や脛骨の骨のトンネルに合わせると、軟組織の治癒速度に比べ、骨の中での治癒が速くなります。
この膝蓋移植による骨と骨の間の治癒は、できるだけ早く活動に復帰したいと考えているスポーツ選手にとって有利であると、オーエンスは述べています。 また、膝蓋腱移植片は、「ハムストリング移植片で時々使用される吊り下げ固定に頼らず、干渉ネジを入れることができる」固定オプションを提供すると、彼は言いました。
McCullochによると、ACL再建に膝蓋腱移植片を使用したときに患者が膝前部の痛みを経験したというレポートがあります。
「膝蓋腱移植を行う人たちの懸念の1つは、初期の研究では、膝前部痛の持続的な発生率が最大10％であったことです。 また、「膝前部痛の発生率は、膝蓋腱移植の方が断然高く、どのACL手術や膝の手術でも一般的に発生する可能性がある」と指摘しています。「また、ACL手術の失敗率や合併症の分析を行っており、移植片の選択に関連する相対的なリスクについて患者を層別化する必要があります」とCole氏は述べました。
膝蓋腱移植を受けた患者は、死体移植と比較して、リハビリテーションの初期段階で少し困難であると報告しています、とCainは述べています。 「その一方で、より高いレベルのアスリートでは、治癒が早く、移植片自体の組織の特性から、膝蓋腱自家移植を主な選択肢として使用するのだそうです。「膝蓋腱移植と比較して、ハムストリング移植はドナー部位の病的状態を持っていますが、Owens氏は膝の痛みが少ないことを指摘しました。 「膝の前面の痛みの問題が少し少なくなることがあります。 ハムストリング移植の最大の懸念は、固定強度と治癒についてです」
Mark E. Steiner, MD, New England Baptist Hospitalのスポーツ医学のセクションチーフは、一般的に同種移植は自家移植と比較して痛みが少なく、リハビリも簡単ですが、特に大学や高校の選手で再損傷のリスクが高く、移植によって感染する理論的リスクもあると指摘しました。
「軟部組織移植は、BPTBや膝蓋腱移植と呼ばれるものと区別する必要があります」と、Steiner氏は言います。 このような場合、「BPTB移植片は固定が硬く、より良い結果が得られる可能性があります」
McCulloch氏によると、患者は移植片オプションのさまざまな利点と欠点を異なる方法で見ることができ、移植片の選択において発言権を持つべきです。
「エリートレベルのプロ選手にとって、膝蓋腱移植片を使用すれば、再破裂のリスクが最も低く、硬くて強い移植片になりますが、膝前部の不快感や最初の数週間のリハビリが少し大変になるかもしれないという考えは、妥当なトレードオフかもしれません」と、McCullochは述べています。 「40歳以上でチームスポーツをしない人は、移植腱の成功率が高く、早く仕事に復帰でき、ドナー部位の病的状態もないため、移植腱を選択しても全く問題ないでしょう。「ACL再建を成功させるための最も重要な特徴は、移植片の配置と移植片の固定であり、移植片の種類よりも重要です」と、Steiner氏はOrthopedics Todayに語っています。 「これらの移植片はすべて、もともとあるACLの少なくとも1.5倍の強度があるので、これらをどのように入れるかが最も重要なのです」
スポーツや性別による違い
いくつかの研究では、チームドクターの間で膝蓋腱自家移植の使用が好まれることが示されています。 Arthroscopyに掲載された研究では、Brandon J. Erickson, MD, Coleと彼らの同僚は、136人（99.3％）のナショナルフットボールリーグ（NFL）とナショナルカレッジアスレチック協会ディビジョンIのフットボールチームの整形外科医は自家移植を選び、そのうちの86.1％は先発ランニングバックにおけるACL裂傷を扱うためにBPTB自動移植を選択することが分かりました
Nathan A． Mall, MD, Coleらも、全米バスケットボール協会（NBA）のチームドクター26名（87％）が一次ACL再建に自家移植を選択し、81％がBPTB自家移植、12％が4連ハムストリング自家移植、4％が同種移植の補強あり・なし、4％が骨ブロック付き大腿四頭筋腱自家移植であることを明らかにした。 しかし、結果は、同種移植片が自家移植片よりも再置換の設定でより頻繁に選択されたことを示しました（57％対43％）。
「メジャーリーグ・サッカー（MLS）のチームドクターに調査して、米国とカナダのプロサッカー選手をケアする外科医について調べたところ、膝蓋腱自家移植を約70％で使用することがわかりました」McCloch氏は述べています。 とMcCulloch氏は述べました。「残りの30％は通常自家移植を使用しますが、ハムストリング自家移植を選択しました」
Cole氏は、英国の整形外科医はプロのサッカー選手にハムストリング移植をよく使用しますが、米国西海岸の外科医は同種移植を使用する傾向があり、スポーツ選手に選ばれる移植の地域差があると述べました。 Cole氏は、NFL、MLS、NBAなど、アメリカの主流のスポーツ団体では、膝蓋腱の自家移植を使用する傾向があると付け加えました。
「重要なメッセージは、正しい方法を得るには複数の方法があり、割合の違いで分けている」ということです、とCole氏はオーソペディックストゥデイに述べました。 その理由は多因子にわたっていますが、女性はより四肢優位であること、つまりハムストリングと大腿四頭筋の強度が比較的弱いことが示されています」と、McCullochは述べています。 実際、ハムストリングの強度を向上させることに焦点を当てたプログラムは、女性のACL発症率を低下させることが示されています」
彼は続けて、ハムストリングの強度が採取後2年間は完全に元に戻らないという研究により、一部の整形外科医は「ハムストリングに何らかの弱さを残し、長期的に危険にさらすかもしれないという懸念から、エリート女性アスリートにハムストリングの自家移植を使用しない傾向があります」と指摘しました。「Owens氏は、アスリートを治療する多くのACL外科医は、非アスリート患者に比べ、アスリート患者のグラフト選択には少し積極的である傾向があると指摘した。 Steiner氏は、スポーツ選手は自家移植を検討すべきであり、特にハムストリング自家移植よりもスポーツ復帰率が高い膝蓋腱自家移植を検討すべきであり、非アスリートは自家移植では再損傷率が高いため、自家移植を検討すべきであると述べている。 しかしCole氏は、移植片の選択は患者がスポーツ選手であるかどうかだけに基づいてはならないと指摘しました。
「外科医として、特定の意思決定基準に基づいて特定の移植片の選択で優れた経験がある場合、それは最高の成功率を達成するための外科医の経験上の決定であり続けます」とCole氏は語りました。
彼はさらに、「人々が選択するさまざまなバケツがあり、絶対的な正解はありませんが、患者の利益のために最善の決定を下すために既存の文献を見る方法があります」と述べました。”
失敗のリスク要因
Steiner氏によると、一次再建後のACLの再破裂は、より高いレベルのスポーツに復帰できる可能性を低下させることにつながります。”
「大きなリスクや負の結果は、スポーツから離れる時間が増えることや膝に対する自信を失うことです」と、同氏は述べています。 「エリートレベルのアスリートにとって、ACL再建を1回経験することはトラウマになり、キャリアや経済的な負担になるかもしれません」とMcCulloch氏は述べています。 「しかし、Cole 氏は、不完全なリハビリテーションが ACL の再破裂を引き起こす可能性があると指摘し、McCulloch 氏は、整形外科医の側での技術的なエラーも ACL 再建の失敗の一因になり得ると述べています。
「移植片が適切な位置に配置されていないと、過度のストレスを受けて早期に破損したり、膝の安定性が悪くなって不安定性が再発する危険性があります」と、McCulloch氏は述べました。
ACL再建後のスポーツ活動やスポーツへの復帰の仕方も、再破裂の危険因子になります。
「アスリートのジャンプからの着地の仕方、カットやツイスト、ピボットの仕方には特定のバイオメカニクス要因があり、これらは長年にわたって特定の予防プログラムによって修正しようとすることで、スポーツ選手の活動中に機械的に膝がストレスを受ける方法を改善しようとします」、とCainは述べています。
再破裂の独立した危険因子には、年齢と男性が含まれ、25歳未満の男性患者で失敗率が高くなると、Coleは述べています。 Lyle Cain Jr.氏
「その他の失敗の危険因子として、靭帯損傷、半月板損傷、アライメントの併発や関連性がある」とCole氏はOrthopedics Todayに語った。
整形外科医のためのアドバイス
Cole氏は整形外科医にとってACL再建は一回目に成功することが最も重要であると述べている。
「移植片の選択とは無関係に成功する方法はたくさんあり、統計的にはそうなるはずです」とCole氏は言います。
しかし、手術を成功させるには、整形外科医はすべての移植片で快適に手術できる必要があると、Steiner氏は言っています。
「私は、外科医がすべての移植片ですべてのACL再建術を行えるようにし、異なる移植片の間の治療結果の差は小さいので、患者の選択に対応することを提案します」と、Steiner氏は述べています。 「
Cain氏は、複数の移植片の選択肢があることは、アスリートがすでにその部位に手術や怪我をした経験がある場合にも役立つと指摘します。 – by Casey Tingle
- Erickson BJ, et al. Arthroscopy. 2014;doi:10.1016/j.arthro.2014.02.034.
- Mall NA, et al. Am J Orthop. 2014;43:267-271.
- Mascarenhas R, et al. Arthroscopy.日本整形外科学会(日本整形外科学会)編. 2015;doi:10.1016/j.arhtro.2014.07.011.
- 詳細はこちら：
- E. Lyle Cain Jr., MD, can be contacted at the Andrews Sports Medicine and Orthopaedic Center, 805 St. Vincent’s Dr., Ste. 100, Birmingham, AL 35205; email: [email protected].
- Brian J. Cole, MD, MBA, can be contacted at Midwest Orthopedics at Rush, 1611 W. Harrison St, Chicago, IL 60612; email: [email protected].
- Patrick C. McCulloch, MD, can be contacted at Houston Methodist Hospital, Smith Tower, 6550 Fannin St, Houston, TX 77030; email: [email protected].
- Brett D. Owens, MD, can be contacted at Brown University Alpert Medical School, 222 Richmond St., Providence, RI 02903.
- Mark E. Steiner, MD, can be reached at New England Baptist Hospital, 125 Parker Hill Ave, Boston, MA 02120; email: [email protected].
情報開示：McCulloch氏は、ArthrexおよびSmith & NephewからMethodist Sports Medicine Fellowship Programについて研究支援を受けていると報告しています。 また、Owens氏は、Musculoskeletal Transplant Foundation、Conmed Linvatec、Mitekのコンサルタントであると報告している。 Steinerは、Strykerからロイヤリティを受け取っていると報告している。
アスリートのACL再建に自家移植を使用する場合、同種移植と比較して利点はあるのか？
骨腱-骨移植の使用
あらゆる年代のスポーツ選手において、ACL断裂についての報告なしにスポーツシーズンを過ごすことはあり得ません。 同じレベルまたはそれに近いレベルのプレーに戻りたいのであれば、外科的再建が最良の選択肢となります。 大腿四頭筋腱、ハムストリングス、同種移植片への関心が高まっているが、この若く活動的な年齢層では、おそらく骨-腱-骨（BTB）が最良の選択肢であり続けるだろう。
私たち自身の2つの研究を含む多くの研究で、ACL再建においてBTBアログラフトの失敗率がBTB自家移植より高いことが証明されました。 最近、より正確なトンネル配置が分析されています。 ACLフットプリントにより解剖学的なトンネル位置が推奨されています。 このことは大腿骨トンネルの短縮という一連の問題をもたらす。 特に再置換術では、2回切開法への変更により、これらの問題のいくつかを回避することができます。 大腿骨トンネルは、脛骨とは無関係に穴を開けることができ、解剖学的な状態を保つことができます。 スポーツ選手は、移植片の選択の長所と短所、膝前面の痛み、後の関節炎、感覚、失敗率、病気の伝播についてカウンセリングを受けるべきです。
若くて活発なスポーツ選手には、干渉ネジ固定をしたBTB自家移植が私の選択した移植片構造でしょう。 私は2回切開法に変更することに抵抗はない。
Gene R. Barrett医学博士は、ミシシッピ大学医療センターの整形外科およびリハビリテーション科の整形外科の准教授で、ミシシッピ州ジャクソンの大学です。
Disclosure: Barrett氏は、関連する財務情報を開示していないことを報告しています。
ハムストリング自家移植の使用
若いアスリートにおけるACLの同種移植再建に対する自家移植の優位性については、かなり明確に文献に書かれています。 早期の移植と再破裂の低リスクという観点から、これはACLの一次および再々次再建における2つの大規模な多施設研究において示されている。 以前、同種移植による再建を推し進めたのは、ドナー部位の病的状態をなくし、早期回復が可能であったからです。 Brent Bankston
私の診療所では、ハムストリング自家移植を使用することで、迅速な回復とドナー部位の病的状態を少なくすることができると考えています。 BTB自家移植と比較すると、ハムストリングは通常より多くの関節内移植量を提供し、BTBと同様の組込率を有しています。 私たちの経験では、大学スポーツ選手において、より迅速な回復と競技への復帰がより容易になっています。 歴史的に、ACL再建にハムストリングを使用する際の問題は、グラフトの固定方法でした。 9072>
私の現在の技術では、4本鎖グラフトを干渉固定と吊り下げ固定の両方で固定しています。 グラフトに関節内縫合糸を使用したり、2回以上折り返したりすることはありません。 再手術の場合、私はまだ自家移植組織を好み、必要であれば対側の四肢から採取します。 Brent Bankston, MD, is the head team physician at Louisiana State University and associate professor of Louisiana State University Orthopedic Surgery, Baton Rouge, La.
Disclosure: Bankston reports no relevant financial disclosures.
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