異型乳管過形成（ADH）または小葉新形成-異型小葉過形成（ALH）または小葉内癌（LCIS）が見つかった場合の最も重要な意味は、患者の生涯乳癌発生リスクが著しく増加する（ADHまたはALHでは年間1～2パーセント、LCISでは年間約2パーセント）ことである。1-3

これらの患者には、乳癌リスクと適切なサーベイランスおよびリスク低減戦略について十分に説明する必要があり、これには、これらの高リスク乳房病変を有する女性において乳癌発症リスクを最大70％低減することが示されている予防療法を考慮すべきです（注2）。

外科医にとってもう一つの重要な問題は、コアニードル生検（CNB）で見つかったADHまたは小葉新生物の領域をいつ外科的に切除し、悪性腫瘍へのアップステージの可能性を評価するかということである。

小葉系新生物：ALHとLCIS

小葉系新生物とは、ALHと古典的LCISの両方を含む用語であり、その違いは末端管小葉単位に関与する割合のみである（ALHよりLCISの方が大きい）。 ALHは4～5倍、LCISは8～9倍であり、両乳房とも乳癌（浸潤性乳癌および非浸潤性乳管癌）のリスクが高くなる。 1-5

レトロスペクティブ研究におけるCNB上のALHおよび古典的LCISのアップグレード率は、初期の研究では広範囲であったが、一貫した大規模コア生検による最新の研究では、画像上の腫瘤病変のない純粋な小葉新生物のアップグレード率が一桁であることが示されている。 ALHとLCISを区別した最近の研究では、ALH（0～9％）に比べ、LCIS（7～28％）ではより高いアップグレード率を示している。6-8

したがって、証拠の優位性は、CNBで腫瘤病変がなく純ALHの患者には、ルーチン切除は必要ないことを示している；純LCIS（腫瘤病変なし）患者には、患者の臨床状況を考慮して切除が検討されるべきであろう。 ある研究では、スクリーニングの磁気共鳴画像（MRI）で同定された小葉新生物は、特にがんの既往歴のある女性において、アップグレード率が高いことが指摘されている9。 異型度の線状範囲がADHとDCISの区別の基準であり、複数の研究がCNBでのADHのアップグレード率を10～30％と示していることから、外科的切除が確立された標準治療である12。 いくつかの研究では、grade riskの低いサブセットを特定するためにgradeに関連する因子を評価している。13,14 これらの研究で特定された共通の因子には、腫瘤病変がない、マンモグラフィで見える病変の大部分（少なくとも50％）を切除した、壊死がない、1つか2つの終糸小葉単位のみを含むADH、がある

これらの基準に当てはまるADH女性についてgrade rates are only 3-5 percent.これは、grade riskの低いサブセットの特定に向けた研究の成果である。 1597>

ADHの低リスクサブグループに対する外科的切除を省略する安全性が確立されれば、毎年3,000人以上の女性が、価値のない手術を免れることになるかもしれない。 1597>

結論

小葉新形成とADHはともに乳癌のリスクを長期的に増加させるため、リスク低減とサーベイランス戦略について議論するきっかけとなるべきである。 コア生検で同定されたADHに対しては外科的切除が標準治療であるが、現在の研究努力は切除を安全に省略できるサブグループを特定することに集中している。 多形性LCISや面ぽう壊死を伴うLCISなどの「非典型」LCISや、MRIで増強病変が見つかったコア生検のLCISに対しても外科的切除が推奨される。 ALHについては、腫瘤性病変がなく、ADHを伴わず、生検がラージコア真空生検で行われ、優れたサンプリングと標的画像との一致が得られた場合、外科的切除の省略を支持する証拠が増えてきている。 LCISについては，臨床的背景と患者の目標を考慮し，外科的切除を検討すべきである（表1参照）

Table 1. 切除生検の推奨

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2. Coopey SB, Mazzola E, Buckley JM, et al. The role of chemoprevention in modifying the risk of breast cancer in women with at atypical breast lesions.乳房の非定型病変を有する女性の乳がんリスクを修正する化学予防の役割。 Breast Cancer Res Treat. 2012;136(3):627-633.
3. Menes TS, Kerlikowske K, Lange J, et al. 針生検での非定型乳管過形成診断後の乳癌リスクについて。 JAMA Oncol. 2017;3(1):36-41.
4. Chuba PJ, Hamre MR, Yap J, et al. lobular carcinoma-in-situ 後の後続乳がんに対する両側リスク：監視、疫学、および最終結果データの解析。 J Clin Oncol. 4757>
5. King TA, Pilewskie M, Muhsen S, et al. Lobular carcinoma in situ: A 29-year longitudinal experience evaluating clinicopathologic features and breast cancer risk（非浸潤性小葉癌：臨床病理学的特徴と乳癌リスクの29年間にわたる評価）。 J Clin Oncol. 2015;33(33):3945-3952.
6. Mooney KL, Bassett LW, Apple SK.他。 コアニードル生検で診断された高リスク乳房病変のアップグレード率：単一施設の経験と文献レビュー。 Mod Pathol. 2016;29(12):1471-1484.
7. Sen LQ, Berg WA, Hooley RJ, Carter GJ, Desouki MM, Sumkin JH.の項参照。 乳房のコア生検で小葉癌in situを示したものは切除すべきであり、非定型小葉過形成の場合はサーベイランスが妥当である。 AJR Am J Roentgenol. 2016;207(5):1132-1145.
8. Nakhlis F, Gilmore L, Gelman R, et al.Incidence of adjacent synchronous invasive carcinoma and/or ductal carcinoma in-situ in lobular neoplasia in patients.小葉状腫瘍の患者における隣接同期浸潤癌および/または存在下管癌の発生率。 プロスペクティブな多施設登録（TBCRC 020）の結果。 AJR Am J Roentgenol. 2016;23(3):722-728.
9. Khoury T, Kumar PR, Li Z, et al. MRIガイド下コア生検で検出された小葉新形成はアップグレードに高いリスクを伴います。 4施設63例の検討。 Mod Pathol. 2016;29(1):25-33.
10. Wazir U, Wazir A, Wells C, Mokbel K. 非浸潤性多形性小葉癌。 Current evidence and a systematic review.「非浸潤性小葉がん」(英語). Oncol Lett. 2016;12(6):4863-4868.
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