CINが過剰に発現した初期の研究デザインの欠陥の多くは、現在ようやく修正されてきたところです。 不適切な危険因子の同定とその後の対照群は、誤解を招くような関連性の原因として最も挙げられているものである。 初期の研究は，高浸透圧の造影剤をベースにしていた。この造影剤はもはや使用されておらず，高い副作用プロファイルを持っている。 初期の研究の多くは、心臓カテーテル検査を受けている患者を対象としており、この検査は造影剤の使用に加え、塞栓症や腎毒性のリスクが大きいものであった。 さらに、透視検査では、CTとは異なる造影剤の量、濃度、粘性が使用される。 ほとんどのCIN研究は、造影剤投与や手技のリスク以外にも多くのAKIの原因を持つ入院患者を対象としている。 AKIの定義も様々で、クレアチニンが最も多く定義されていた。 クレアチニン値は必ずしも腎障害と相関があるとは限らず、遅延する場合もあります。 推定糸球体濾過量（eGFR）は、CINおよびPC-AKIの特定により有効であることが証明されている。

CINについて記述する無作為化比較試験の作成は、不可能ではないにせよ、採用することが難しいことが判明している。 より強固な対照群を持つようになり、傾向スコアマッチングを採用するようになったため、造影剤投与に関連するAKIリスクの計算値は大幅に減少した。 現在、ガイドラインでは、CINリスクはeGFRに基づくベースラインの腎機能低下した患者で最も高くなることが示唆されている。 45ml/min/1.73m2以上は通常のリスクとみなされ、予防措置は推奨されない。 eGFRが30ml/min/1.73m2未満は高リスクとみなされ、リスク-ベネフィット分析の議論と文書化が必要である。 eGFRが30～45ml/min/1.73m2はボーダーラインであるが、ACRはリスクが高くないと提唱している。

推定では、正常に機能している腎臓が造影剤を除去するのに約20時間かかると言われている。 造影剤濃度の上昇による腎毒性への懸念から、造影検査と検査の間は24時間待つという考え方があるが、この概念について十分に検討された研究はない。 腎機能のない患者においては、CINは起こりえないが、腎疾患後期でまだ尿が出る患者においては、そのリスクはまだ高いかもしれない。 CINやPC-AKIの真のリスクはまだ完全に解明されていないが、造影剤の改良に伴い造影剤の使用は増加すると思われ、研究者は低レベルのCINを報告し続けている。

造影剤アレルギー

CINと同様に、造影剤アレルギーの発生率もダイナミックに変化している。 初期の高スモラー製剤はアレルギー反応および生理的反応の発生率が高く、15％という高い報告もある。 これらの薬剤は現在では使用されておらず、現在の薬剤では有害反応はかなり低くなっている。 以前より高かった反応率に加え、かつて貝類アレルギーとヨウ素が関係するという考えが世間に浸透し、貝類アレルギーと造影剤アレルギーの誤った関連性が、今でもしばしば患者から報告されています。

The American College of Radiologyは、反応を生理的反応とアレルギー様反応の2つに分類し、それぞれ軽度、中等度、重度に細分化しています。 生理的反応は、疼痛、血管迷走神経、電位依存性、注入感覚、神経学的なものなど、二次的に起こることが多い。 これらの生理的反応は、しばしば良性とみなされ、投与量に依存するが、発作や生命を脅かす低血圧や不整脈を伴う致命的なものとなり得る。 生理的反応には、吐き気、嘔吐、顔面紅潮、悪寒、温感、頭痛、めまい、不安、金属味、高血圧、不整脈、痙攣などがありますが、これらに限定されるものではありません。

ほとんどのアレルギーは1型またはIgE反応によって媒介されるが、重度の対照の50%のみが対応する皮膚テストを有しており、これは代替またはヒスタミン依存経路を示唆している。 アレルギー様反応は、即時のケアを必要とするアナフィラキシー反応を伴う重篤なものとなる可能性があり、閾値を超えると用量に依存しなくなる。 生理的反応とアレルギー様反応を区別することは、治療および前処置の推奨の指針となる。 アレルギー様反応は明確に定義されており、American College of Radiologyの造影剤に関するマニュアルに記載されています。 軽度の反応は自己限定的である。 中等度の症状は、治療を開始しなければ進行する可能性があります。 軽度から中等度のアレルギー反応には、びまん性浮腫、呼吸困難を伴わない顔面浮腫、そう痒症、蕁麻疹、喉のかゆみ、鼻づまり、びまん性紅斑、結膜炎、気管支痙攣、喘鳴、または軽度の低酸素症が含まれます。 重篤な反応には介入が必要であり、適切に処置されないと生命を脅かす可能性があります。 重症反応には、呼吸困難を伴うびまん性浮腫や顔面浮腫、低血圧を伴う紅斑、喘鳴を伴う喉頭浮腫、著しい低酸素を伴う喘鳴や気管支痙攣、またはアナフィラキシーショックが含まれる

急性契約反応に対する治療は、提示する症状に依存し、放射線医や救急医は一般によく理解している。 治療パラダイムは、気管支痙攣、喉頭浮腫、低血圧、アナフィラキシー反応、肺水腫、高血圧クリーゼ、発作、低血糖、および不安に限定されるものではないはずである。 治療パラダイムの例は、ACR Manual on Contrast Mediaに掲載されています。

低浸透圧の造影剤に関連するアレルギー反応と生理的反応の組み合わせは少なく、0.2～0.7%の間で報告があります。 アレルギー様反応の既往があることが唯一最大の危険因子であり、リスクは5～6倍に増加する。 アレルギー反応の既往によりリスクが上昇した患者さんでは、前処置を検討することが望ましいと考えられます。

前処置のアルゴリズム

前処置のアルゴリズムは、造影剤注入前にステロイドの効果を確認し、抗ヒスタミンを追加投与するための短い期間での複数回のステロイド投与に焦点をあてている。 ステロイドがアレルギー性反応を軽減するまでに4～6時間かかると推定され、最も引用されているアルゴリズムでは13時間のプロトコルが設定されている。 5時間のプロトコールも確立されているが、より短い時間の有効性は大規模コホート研究で証明されていないため、多くの施設ではルーチン試験では13時間のプロトコールが好まれている。 以下のプロトコル1と2は、13時間の治療が可能なルーチンスタディのためのものである。 プロトコール3と4は、13時間プロトコールでは患者のケアを損なう場合に5時間プロトコールで利用できる。

1. Prednisone 50 mg PO、スキャン13、7、1時間前。 スキャン1時間前にジフェンヒドラミン50mg PO/IV/IM。

2. メチルプレドニゾロン32mg PO スキャン13、2時間前にジフェンヒドラミン50mg PO/IV/IM スキャン1時間前にジフェンヒドラミン50mg PO/IM。メチルプレドニゾロン40mg静注又はヒドロコルチゾン200mg静注を4時間おきに少なくとも2回投与ジフェンヒドラミン50mg静注＜733>デキサメタゾン7.5mg静注又はベータメタゾン6mg静注を4時間おきに少なくとも2回投与。 ジフェンヒドラミン50mgをスキャンの1時間前に静注。

   前処置を行った場合でも、反応発現前の患者の12%に画期的反応が発現すると推定される。しかし、その重症度は通常以前の反応と同等かそれ以下である。

   メトホルミンの使用

   メトホルミンは糖尿病の管理によく使用される薬物です。 メトホルミンの使用は乳酸アシドーシスと関連しており、腎機能低下により悪化する潜在的な副作用である。 腎機能を含む禁忌のスクリーニングが適切に行われていれば，特別な予防措置は必要ない。 造影剤の使用にはCINまたはPC-AKIのリスクがあるため、新たな腎機能障害の発生または悪化は、乳酸アシドーシスを防ぐために、その機能障害が除外されるまで患者のメトホルミン使用を変更するメリットがある。 ACRは、AKIの疑いがなく腎機能が正常で、ベースラインのeGFRが30mL/min/1.73m2以上の患者には、メトホルミンの使用を中止したり造影後の腎機能を検査する必要はない、と推奨している。 eGFRが30mL/min/1.73m2未満の患者、AKIの疑いがある患者、または腎塞栓リスクを高める処置のために、ACRはメトホルミンを48時間保持し、腎機能を評価後に再開することを推奨する。

   その他の静脈内造影剤の合併症と考察

   造影剤の溢出は、最も共通の関連する危険因子として手首または脚遠位静脈注入部末梢に存在しながら、静脈内造影剤の投与の0.1～1％で生じる。 造影剤漏出の合併症は一般的に軽度であり、短期間の観察を含む支持療法で通常は十分である。 針の吸引は治療効果が証明されていません。 滲出液のリスクは注入量とあまり相関がない；しかし、コンパートメント症候群は注入量が多いほど相関がある。 コンパートメント症候群または血管障害の徴候がある場合は、緊急に外科的診察を受ける必要があります。 コンパートメント症候群の徴候には、組織灌流の変化、感覚の変化、進行性の疼痛、進行性の可動域（受動および能動）喪失、または知覚障害が含まれる。 腫脹は増大することがあるが、48時間以内にピークに達するはずであり、患者には退院前に適切な帰宅指示を与えるべきである。

   重症筋無力症の増悪は、造影剤投与と相関がある。 この話題は文献上でも議論されており、ACRでは造影剤投与の相対的禁忌とみなしている。 活動性甲状腺障害と甲状腺切除術を受けている患者は、造影剤投与の相対的禁忌である。 鎌状赤血球症、褐色細胞腫、β遮断薬使用、非甲状腺ストーム甲状腺中毒症に対する特別な予防措置の必要性をACRが示唆する十分な証拠はない

   静脈内造影剤は胎盤を通過して胎児内で検出される。 そのレベルは低く一過性であるが、FDAは母体または胎児へのリスク増加を示唆する十分な知見がないため、カテゴリーBの薬に分類している。 リスクが未知数であるため、妊婦に造影剤を使用することは稀である。 妊娠中に造影剤を使用する最も一般的なシナリオは、肺塞栓の評価である。 現在までのところ、ヨード系造影剤が母体や胎児にリスクを与えることを示唆する証拠は、甲状腺機能を含めて十分にありません。

   同様に、造影剤は母乳中に低量で分泌され、摂取した造影剤の吸収量はごくわずかであることが分かっています。 静脈内造影後、母乳育児は赤ちゃんへのリスクを増やすことなく続けられますが、親が排泄された造影剤を心配する場合、24時間までの母乳は汲み取って廃棄することができます。 24時間を超えた母乳を廃棄することにメリットはありません。 LCOMの静脈内投与による周産期甲状腺機能低下症は報告されていない

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