米国で毎年起こる150万件の心臓発作と60万件の脳卒中のうち、ほぼ半分はコレステロール値が正常または低い、一見健康な男性や女性がかかると言われています。 高齢、喫煙、糖尿病、高血圧はすべて心臓病のリスクとなります。 しかし、心臓病を患う家族や友人がいても、これらの従来の危険因子はほとんどありません。

心臓病のリスクをより正確に判断し、臨床イベントを予防するために、多くの医師がグローバルリスク評価の一環として、CRP（反応性タンパク質）の測定を日常的に行うようになりました。 この安価で簡便な心臓病評価の方法は、最近、疾病管理予防センターと米国心臓協会の両方から支持されている。 新しい「高感度」CRP測定法で測定すると、CRPのレベルが1mg/L（ミリグラム/リットル）未満、1〜3mg/L、3mg/L以上であれば、将来の心臓発作や脳卒中のリスクが低い人、中程度の人、高い人を区別することができる。 しかし、CRP検査はコレステロールの評価に取って代わるものではありません。 むしろ、CRP検査はコレステロールやその他の従来の危険因子と合わせて、個人のリスクを判断するために使用されるべきものです。 また、CRP値が高い人は、糖尿病発症のリスクが高いというエビデンスもあります。 この循環器内科の患者さんのページでは、CRPの臨床的使用について説明し、CRPのレベルが高いことが判明した患者さんの心臓病予防の方法を提案します。

CRPとは？

CRP は免疫系の重要なコンポーネントで、大きな感染またはトラウマに直面したときに私たちの体が作る複雑な一連のタンパク質です。 CRPは、約70年前に、人間の炎症反応について研究していた科学者たちによって発見されました。 しかし、CRPが心臓病において果たす役割は、ごく最近になって明らかになりました。

CRPは誰もが作りますが、その量は、遺伝や生活習慣などのさまざまな要因によって異なります。 平均して、喫煙者、高血圧者、肥満者、運動不足の人はCRPの値が高く、痩せていて運動量の多い人は低い傾向があります。 しかし、CRP値の個人差の約半分は遺伝によるもので、両親や祖父母の遺伝子から受け継がれた値を反映していると言われています。 創傷治癒、細菌やウイルスの排除、生存に不可欠な多くの重要なプロセスである炎症において、CRPが基本的な役割を担っていることを考えれば、これは驚くべきことではないでしょう。 過去10年の研究により、ある状況下で炎症が起こりすぎると、特に体のあらゆる組織に酸素と栄養を運ぶ血管に悪影響を及ぼすことが分かっています。 科学者たちは、関節炎が骨や関節の炎症性疾患であるのと同様に、動脈硬化（動脈にコレステロールが蓄積する過程）が、多くの点で血管の炎症性疾患であることを理解するようになりました。 炎症は、動脈内のアテローム性プラークの初期発生や、プラークの急性破裂による心臓発作、そして多くの場合、突然死など、心臓病のすべての段階において重要である。 最近まで、利用可能な炎症マーカーは、医院での使用には適していませんでした。

CRP と心血管疾患のリスク

12以上の主要な研究が、一見健康な男女におけるCRPの基準値レベルが、心臓発作、脳卒中、心臓突然死、末梢動脈疾患の将来のリスクについて非常に予測性が高いことを実証しています。 また、すでに心臓病を患っている患者の冠動脈イベントの再発をCRP値が予測すること、心臓発作の急性期の患者の予後がCRP値と密接に関連していることもわかっている。 しかし、CRPの現在の最も重要な用途は、一次予防、つまり、まだ問題があることが分かっていない人の中から高いリスクを発見することです。

CRPのレベルが高い人は、低い人のリスクの約2倍から3倍高いリスクを有しています。 医師が心血管リスク評価の目的でCRPを使用する場合、CRPの「高感度」検査を依頼することが重要です。 なぜなら、重度の炎症状態をモニターするには十分なCRPの古い検査は、心臓のリスク検出に必要な範囲内のレベルを正確に測定する能力を備えていないからです。 この問題を医師に思い出させるために、多くの外来検査室では、検査依頼書に、提供される検査が「高感度CRP」または「hs-CRP」であることを明記するようになった。 コレステロール検査と同様、hs-CRPの検査は簡単で安価な血液検査に過ぎない。

なぜCRPとコレステロールの両方を測定する必要があるのですか？

コレステロールとCRPはどちらもリスクを予測しますが、コレステロール値に基づいてCRP値を予測することはできません（逆もまたしかりです）。 それは、これらの血液検査がそれぞれ病気のプロセスの異なる要素を拾ってしまうからです。 この独立した相加効果は、図1に示すように、CRPといわゆる「悪玉コレステロール」であるLDLコレステロールの両方の値に応じて、当初健康だった人の心血管イベントフリー生存率を示したものである。 このように、LDLとCRPの両方が高値の人が最悪の生存率（最高リスク）であり、両方が低値の人が最良の生存率（最低リスク）であることが示されている。 しかし、4人に1人はCRP高値/LDL低値のグループに属することになる。 このような人は、低CRP/高LDL群の人よりもリスクのレベルが高い。 CRPの評価なしに、医師がコレステロールのスクリーニングだけに頼った場合、そのような人は見落とされることになる。

高レベルのLDLコレステロールは依然として重要な危険因子であり、LDLコレステロールを積極的に下げることは心血管疾患予防の基本目標であると認識することが大切である。 しかし、図2に示すように、実際にはCRPはLDLコレステロールよりも心疾患や脳卒中の全体的な予測因子として強い。 そのため、最近の診療では、コレステロール値とCRPを一緒に測定し、それぞれの情報を総合的に判断して介入することが推奨されています（下記および図3参照）。

多くの点で、CRPを検査する決定は、コレステロールを検査する決定に似ています。レベルが高いという知識があれば、減量、ダイエット、運動、禁煙をする動機になるはずです。 これらのライフスタイルの変化はすべて、心臓病にかかるリスクを減らすことがよく知られており、CRP値を下げます。

CRPと他の「新規リスク因子」の比較は？

CRPは、特にコレステロールの評価と組み合わせた場合、リスクの強力な予測因子となります。 医師によっては、ホモシステインやリポ蛋白（a）を含む他の「新しい」危険因子のパネルと一緒にCRPを測定することを選択します。 また、特定のコレステロールを測定する高価な検査と一緒にCRPを測定する医師もいる。 しかし、すべての直接比較において、CRPの予測値は、これらの “新規 “リスク・マーカーに比べ、かなり高いものであることが確認されている。 さらに、CRPのみが、標準的なコレステロールスクリーニングから得られる情報に加えて、重要な予後情報を追加することが証明されている。

一部の地域では、心臓の動脈や大動脈の石灰化を検出する「全身スキャン」などの画像技術が、スクリーニング技術として提唱されている。 石灰化の存在は心血管系のリスクを高めるが，このようなスキャンは米国心臓協会では推奨されておらず，現在，非常に高価である。 さらに、これらの画像診断技術に関する懸念は、結果がしばしば患者や医師によって誤って解釈され、血管形成術やバイパス手術などの不必要な冠動脈インターベンションにつながる可能性があることである。 CRP値は、冠動脈カルシウムのすべてのレベルにおいて予後情報を追加することが示されているが、この情報は主に、リスクのある個人がより心臓によいライフスタイルを採用するよう動機付けるために使用されるべきで、積極的に心臓の介入処置を求めるために使用するものではない。 CRP値が3mg/L以上の人は、CRP値が低い人に比べて糖尿病になるリスクが4～6倍高いと言われています。 心臓病と糖尿病の関連性の一部は炎症によるもので、多くの患者さんにとって、この炎症は肥満、特に「中心性肥満」、つまりお腹の周りに体重がかかりやすい体質の結果となっています。 メタボリックシンドロームは、糖尿病や心臓病を発症しやすくすることが知られている疾患であり、脂肪細胞や脂肪細胞は、CRPの産生を促すメッセンジャータンパク質を生成します。 低HDLコレステロール、中心性肥満、高トリグリセリド、血糖値上昇、高血圧の5項目のうち、3項目以上該当する患者さんをメタボリックシンドロームと分類しています。 しかし、メタボリックシンドロームには、インスリン抵抗性や血液凝固の問題など、測定が容易でない異常も多く含まれます。 CRPの値は、メタボリックシンドロームの構成要素の数が増えるにつれて上昇します。 メタボリックシンドロームであることが分かっている人でも、CRP値はリスクに関する重要な予後情報を付加します。 そのため、現在では多くの医師がメタボリックシンドロームの定義づけの一環としてCRPの測定も行っている。

CRPは心血管系疾患に特異的か

CRPは「急性期反応物質」で、大きな外傷や感染時に上昇するため、一部の医師はCRP検査が臨床使用には非特異的すぎるのではと懸念している。 しかし，複数の研究により，CRPは，安定した人において高感度測定法で適切に測定された場合，将来の心血管系イベントの予測に極めて特異的であることが示されている。 最近のある研究では、CRP値の上昇は心血管系死亡率の8倍上昇と関連していたが、その他の原因による死亡の予測値はなかった。 他の研究では、CRP値は心臓発作や脳卒中を予測するが、癌や他の主要な疾患を予測しないことが示されている。

何歳で検査を受けるべきか

CRPの評価を考える最初の時期は、おそらく30代半ばで、ほとんどの医師がコレステロール値をチェックするのと同じ年齢と思われます。 10代や20代のCRP値は、その後の人生を大きく左右するものであることを示す良い証拠があります。 CRP値の上昇は、今後30年から40年にわたるリスクを予測します。 コレステロール検査とは異なり、CRP評価は絶食する必要がなく、一日中いつでも行うことができます。

CRPを下げる最善の方法は何か？

将来の心臓発作や脳卒中の予測因子としてのCRPの役割は最近になって説明されたばかりで、CRP自体を下げれば必ずしも心臓リスクが下がるという証拠はまだないことを認識することが重要である。 しかし、コレステロールを下げると心臓のリスクが下がることが決定的な無作為臨床試験で示されるまでに、約20年かかりました。 あなたとあなたの担当医は、この重要な問題に関する進行中の研究を把握しておく必要があります。

良いニュースは、CRPを下げる最善の方法は、心血管リスクを下げることがすでに知られているということです。 食事、運動、血圧のコントロール、禁煙などである。 したがって、現在のCRP評価の重要な役割は、（コレステロールが低い場合でも）高リスクの人を特定し、心臓によい介入をするよう動機付けることである。

アスピリンと「スタチン」薬についてはどうだろうか？ しかし、アスピリンは抗炎症薬でもあり、アスピリンの予防効果の大きさは、CRP値の上昇で定義されるような炎症レベルの高い人において最も大きいことが示されている。

スタチン系薬剤は、初発の心臓発作や脳卒中のリスクを減らす（一次予防）だけでなく、再発を抑える（二次予防）にも非常に有効な薬剤です。 これらの薬剤は主にLDLコレステロールを低下させることで効果を発揮しますが、多くの患者さんでCRP値も低下させており、この「抗炎症」作用も付加的に臨床的有用性を持つことが示唆されています。 現在、スタチン治療が必要とされているのは、既知の心臓病を有する方、LDLコレステロール値が高い方（160mg/dL以上）、糖尿病を有する方です。 スタチン系薬剤の詳細については、後藤の循環器内科患者向けページ（Statin: powerful drugs for lowering cholesterol: advice for patients, Circulation 2002;105:1514-1516) をご覧ください。

LDLは低いがCRPが高い健康な人もスタチン治療を受けるべきかどうかは議論の余地があり、JUPITERという大規模な臨床試験がまさにこの疑問を解決するために計画されました。 この試験への参加に興味がある方は、1-888-660-8254に電話するか、インターネットのhttp://www.JUPITERstudy.comにアクセスしてください。

CRPの検査を受けるべき人は？

疾病管理予防センターと米国心臓協会は、血管リスクを懸念する個人のために、全体的なグローバルリスク予測の一部としてCRP評価を検討するよう提案しています。 この検査は、予後に関する追加情報が全体的なリスクの推定値を変え、ライフスタイルを変える動機付けとなる可能性が高い「中間」リスクの人々において、最も有用であると考えられる。 臨床診療の効率化と不必要な採血を避けるために、多くの医師は標準的なコレステロール評価にCRP検査を加えるだけである。

米国疾病対策予防センターと米国心臓協会も、心臓発作の既往がある人や急性心疾患症候群で入院した人に対して、CRP評価を行うことを推奨しています。

CRP検査結果をどのように解釈したらよいですか？

CRP検査結果を解釈するのは簡単です（図4）。 すべての検査室は、値をmg/L（ミリグラム/リットル）で報告する必要があります。 CRPの値が1mg/L未満であることは望ましいことであり、全体的な心血管系リスクの低さを反映している。 1〜3mg/LのCRPは中等度のリスクを示し、3mg/Lを超えるCRPはかなり高い血管系リスクを示唆する。 前述、図1、図3にあるように、コレステロール値が低くても当てはまる場合がある。

CRP値が非常に高い（10mg/L以上）こともあり得ます。 その場合、10mg/L以上の値は急性感染症の存在を反映している可能性があるため、約2～3週間後に検査を繰り返す必要があります（このため、体調の良い時にCRP評価を行うことが推奨されます）。

標準的なエストロゲンまたはエストロゲンとプロゲステロンの経口ホルモン補充療法（HRT）を受けている閉経後の女性は、CRPのレベルが高くなる傾向があります。 最近の研究では、HRTが心血管リスクを低下させることは示されていないため、このグループの女性はHRTの相対的な利益とリスクについて話し合う必要がある。 経口HRTを中止すれば、CRP値は下がります。 局所エストロゲンおよび選択的エストロゲン受容体モジュレーター（SERMS）は、CRPを上昇させないようです。

CRPのレベルは、男性と女性で同様です。 中年のアメリカ人の平均CRPは約1.5mg/Lです。 米国人口の約25％は、CRPが高リスクのカットポイントである3mg/Lを上回っています。

脚注

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