Abstract

Aims: 本研究は、患者の病歴、症状、腹部皮膚痕の特徴から帝王切開前の腹腔内癒着の存在と重症度を予測できるかどうかを検討することが目的である。 方法 この前向き研究では、腹部手術の既往がある妊婦143名を対象とし、帝王切開で分娩させた。 術前の腹部瘢痕の特徴と症状、および術中の腹部癒着について、症状質問票であるManchester Scar ScaleとMore Comprehensive Adhesion Scoring Methodをそれぞれ用いて評価した。 結果 癒着がある患者（n＝98）とない患者（n＝45）のベースラインの特徴はほぼ同じであった。 癒着群では，腹部瘢痕スコアリング・パラメーターが有意に上昇した。 しかし、総瘢痕スコア、癒着スコア、症状スコアの間に有意な相関は認められなかった。 結論 多くの方法が提案されているが、手術に関連した癒着の重症度を正確に予測することは、現在の我々の能力を超えている。 したがって、医療従事者として、産科医は不必要な帝王切開術の使用を避けるべきである。 このアプローチは、手術に関連した癒着の予測よりも効果的で有益、実現可能で合理的です」

© 2016 S. Karger AG, Basel

はじめに

帝王切開術（CD）は最も広く行われている産科手術で、CDが行われる割合は急速に増加している。 米国では2011年に3人に1人が帝王切開で出産した。発展途上国ではより高い割合で帝王切開が報告されており、2008年の発生率は40％であった。 CD は胎児の適応で行われることが多いが、経膣分娩と比較して、重症出血、ショック、心停止、胎児死亡、重大な感染症、静脈血栓塞栓症、子宮破裂、子宮摘出など様々な母体および胎児の重度の合併症を引き起こす可能性もある .

癒着は、解剖学的構造の表面間の異常な結合であり、腹腔内または骨盤内手術を繰り返すと、さまざまな重症度を示すことがあります。 これらの病的結合の結果、腸閉塞、慢性的な腹痛や骨盤痛、再手術の必要性、子宮外妊娠、不妊、手術中の不慮の臓器損傷や損失などが生じる。

術前に腹腔内の癒着を特定するための信頼できる非侵襲的方法がないにもかかわらず、数名の著者は癒着の存在と重症度を予測できるものとして腹部瘢痕特性を提案している 。

CDの潜在的に重篤な合併症と関連する病的状態の結果として、我々は腹部瘢痕の特徴と関連する症状に基づく4段階の評価プロセスを使用して、腹腔内癒着の存在と重症度を術前に予測することができるかどうかを調べることを目的とした。

材料および方法

この前向きコホート研究は、Ege大学病院の第3紹介施設において2015年1月から6月の期間に実施した。 腹腔鏡、開腹、CDを含む腹部手術を少なくとも1回受けたことのある患者143名が選択的CDを予定し、本研究の対象となった。 創傷感染（瘢痕形成を変化させる可能性がある）を含む感染症、糖尿病、子宮内膜症、全身性エリテマトーデス、創傷治癒の性質に影響を与える他のタイプの血管炎などの全身性炎症および血管疾患を有する患者は除外された。 研究の目的についての詳細な説明の後、すべての参加者からインフォームドコンセントを得た。 Ege大学病院の倫理委員会は本研究を承認した（文献番号14-4/4）。

すべての患者は4段階のアルゴリズムで評価された。 各ステップは、バイアスを避けるために、他の評価スコアについて知らされていない異なる研究者によって行われた。

最初のステップは患者の病歴からなり、年齢、妊娠期間、肥満度、喫煙、過去の手術歴（手術回数と種類、最後の手術からの時間）が評価された。 患者はすべて白人であったため、民族は研究パラメーターから除外した。 さらに、全患者の血球計算結果が記録された。 第2段階は、研究チームの別のメンバーが、腹部癒着に関連する可能性のある症状について質問するものであった。 すべての患者に、前回の手術以降の慢性または断続的な骨盤痛、泌尿器系症状（性交疼痛症、頻尿、尿閉、膣炎再発、骨盤内炎症性疾患）、胃腸系症状（便秘、腹部膨満）の頻度を質問した。

プロセスの第三段階として、腹部瘢痕評価は、患者が麻酔された状態で手術室で仰臥位となり、腹部に焦点を当てた標準的な手術用光源の下で実施された。 チームのもう一人のメンバーが、Manchester External Scar Scaleを用いてすべての被験者の腹部瘢痕を評価し、すべての瘢痕の証拠写真を記録しました。 このスコアリングシステムは、広範囲の瘢痕に適用することができ、組織学的スコアと相関のある重要な記述子で構成されている。

最終段階として、それまでの段階を知らされていない手術担当医が、More Comprehensive Adhesion Scoring Method（最小-最大スコア：0-138）を用いて、すべての患者の腹腔内癒着を評価した。 腹腔内の解剖学的部位23カ所を調べ、癒着の有無、重症度（0＝なし、1＝フィルム状／血管性、2＝血管性／密、3＝凝集性）、範囲（0＝なし、1＝被覆率＜4623＞26％、2＝被覆率26～50％、3＝被覆率＜1625＞50％）を評価した。 術中の癒着スコアに基づき、患者は2群に分類され、それぞれ癒着ありまたはなし、つまり0または≤1であった。 連続的な回答の正規性の仮定はシャピロ・ウィルク検定を使用して確認し、分散の均質性はLevene検定で制御した。 2 群間の差の比較には，パラメトリック検定として Student t 検定，ノンパラメトリック検定として Mann-Whitney U 検定を使用した． カテゴリカルパラメータの差の評価には，Fisher exact testとchi-square testを用いた． 二変量相関は、Pearson 相関係数検定または Spearman の順位相関検定で解析した。 モンテカルロシミュレーション法は、予想される頻度が20%より低い場合に使用した。 Salimらによる帝王切開分娩後の瘢痕評価後に発表された研究により、癒着を有する女性の60%に瘢痕の異常パターンがあると仮定した。 検出力分析は、ベータ誤差0.2、アルファ誤差0.05で行われた。 瘢痕スコアが低い場合の癒着率は35％、瘢痕スコアが高い場合の癒着率は65％と仮定した。 これらのパラメータに基づき、少なくとも100人の患者が研究に含まれるだろうと計算した。 有意性はp< 0.05とし、データは平均±SDで表した。

Results

術前の患者特性および血球計数の結果を表1に示す。 喫煙率、手術歴、好中球比率は腹腔内癒着患者で有意に高かった。

腹腔内癒着のある患者とない患者の術前の症状評価を比較すると、表2が示される。 最も一般的な症状は、再発性膣感染症（26.5 vs. 20%）および骨盤痛（22.4 vs. 15.5%）であった。

腹部傷の特徴は、マンチェスター傷スケールを用いて全患者について術前に評価されました。 その記録は表3に示されている。 色、外観、輪郭、歪みをパラメータとした瘢痕のトータルスコアは、腹部癒着がある患者で有意に増加した。 さらに、色は腹部癒着患者において最も有意に増加した瘢痕パラメータであった（p < 0.01）。

腹部内癒着患者では、癒着スコア平均が 20.3 ± 13.1 （範囲 4-55）であった。 癒着部位は膀胱（76.5％），子宮前面（74.4％），卵膜（66.3％），前腹壁尾部（65.3％）が最も多く観察された。

術前の症状スコア、腹部瘢痕スコア、腹部癒着スコアの相関を解析した結果、症状と癒着スコア、瘢痕スコアと癒着スコアのいずれにも統計的に有意な相関は認められなかった(表4)。 しかし、症状スコアと瘢痕スコアの間には統計的に有意な相関があり、重要度は18.4％と低かった（p < 0.05）。

Discussion

CD rate increasing, without concomately improvement in maternal and fetal mortality, is a global concern. 繰り返されるCDは、出血、子宮破裂、外科的損傷、癒着、子宮摘出などの深刻な母体合併症を徐々に増加させることが報告されている。 母体の病的状態は、前置胎盤や癒着胎盤の存在により 15 ～ 83% と著しく上昇し、経膣分娩と比較して CD を繰り返すと著しく増加します ………このため、母体の病的状態は、前置胎盤や癒着胎盤の存在により、15 ～ 83% と著しく上昇します。 また、CDを何度も繰り返すと、膀胱切開、尿管損傷、腸管損傷、イレウス、集中治療室入室などのリスクが高くなる . CDの回数の増加は、母体の罹患率だけでなく、死産、早産、妊娠年齢に対して小さい胎児などの周産期合併症と関連している . さらに、自然流産や帝王切開跡の子宮外妊娠は、注意すべき重要な懸念事項です。

いくつかの研究では、CDは主に子宮と周辺臓器の間の癒着発生の高いリスクと関連していることが実証されています。 癒着の存在と重症度は、CDの回数が増えるにつれて増加することが報告されている。 初回帝王切開と3回目の帝王切開の後、癒着の発生率はそれぞれ46％と75％と報告されています。 婦人科手術に比べ、初回帝王切開での癒着発生率は低いのですが、その後の帝王切開のたびに癒着が発生する女性の割合は増加します。

腹部癒着は、手術、感染、または化学的刺激の後に炎症反応として臓器表面の間に形成される病的な帯状の構造物です。 外科的外傷後、腹膜組織の創傷治癒過程は、炎症細胞、サイトカイン、凝固分子、フィブリン沈着からなる非常に複雑なメカニズムを含んでいる 。 この複雑な分子・細胞プロセスのバランスが崩れると、手術直後から癒着形成が始まります。 一般的な危険因子として、感染症、組織の虚血、組織の乾燥、腹腔内血液、反応性異物（手袋や縫合糸のタルク粉など）が報告されている . また、手術手技、遺伝的要因、白血球、線維芽細胞の活性も癒着発生の危険因子として提案されている。

癒着に関する多くの懸念の結果として、研究者は根本的な理由を探り、癒着関連の合併症を予測し減少するための適切で利用可能な方法を見つけようとしている。

最近、皮膚と腹膜の治癒の類似性を提案し、腹腔内癒着の重症度の予測因子として腹部瘢痕の特徴を示唆した著者がいた。 SalimらとKahyaogluらによって発表された2つの同様の研究では、腹部瘢痕の陥没が腹腔内癒着と関連していると報告された。 Stockerらは、より詳細なスコアリング法を用いて、触知可能な瘢痕を有する患者は骨盤内癒着を有する可能性が高いことを示唆した

しかしながら、熟考すべき重要なポイントは、皮膚や他の組織が破壊された上皮の端から治癒するのと異なり、腹膜創傷治癒は表面全体にわたって起こるということである。 この治癒行動の根本的な違いは、傷害に対する反応の類似性と推定されるものを打ち破っている。 我々は、腹部癒着がある患者において腹部瘢痕スコアが高いことを見出したが、腹部瘢痕スコアと腹部癒着スコアの間に統計的に有意な相関はなかった。

癒着形成に重要な細胞プレイヤーである血中好中球の術前分画は、癒着患者において有意に増加した。

癒着に関連する症状の評価によると、骨盤痛が最もよく報告される愁訴である。 また、癒着は骨盤内臓器の機能を阻害することから、骨盤痛以外にも便秘、腹部膨満感、性交疼痛症、再発性膣炎、PID、頻尿、尿閉などの症状が疑われたため、これらの症状についても調査した。 しかし、術前の症状スコアと癒着スコアの間に相関は見られなかった

結論として、本研究は、多くの方法が提案されているにもかかわらず、手術に関連する癒着の重症度を正確に予測することは、現在の我々の能力を超えていることを示した。 経腹・経膣超音波検査，内臓スライド，シネMRIなど特定の画像診断法が腹腔内癒着を特定するための実行可能な方法として提案されているが（精度76～92％），報告された研究はすべて非盲検であり，妊娠患者を対象とした研究はない。 妊婦は子宮の成長により腹部解剖学的構造が変化するため、このことは重要である。 また、これらの方法は上腹部や腹壁の撮影によく使用されますが、これらは産科手術で通常行われる骨盤腔や下腹部の重要な空間からは離れています。 したがって、医療従事者として、産科医は不必要なCD手術を防ぐことを目指すべきである。 このアプローチは、手術に関連した癒着の予測よりも効果的で有益であり、実現可能で合理的である。

Funding

特別な資金はない。

Disclosure Statement

すべての著者が、利益相反がないことを宣言している。 本研究で使用した癒着スコアリング法の尺度を提供してくれた英国サウサンプトン大学のL.J.ストッカー氏に感謝したい。

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