Abstract

今回は，5歳男児の市中肺炎の1例を報告する． 患者は喘息と診断され，最近肺炎を繰り返しているとのことで呼吸器科を受診した。 外来で経口抗生物質を2回投与したが効果がなく，肺炎症状が持続し，X線写真所見も未解決であったため，非経口抗生物質の投与を必要とした． 2週間の無症状期間にもかかわらず、患者は症状の再発により救急診療部に再来院し、画像診断により空洞性病変が発見され、非経口的抗生物質の長期投与を余儀なくされた。 この報告は、抗生物質レジメンへのコンプライアンス不良に関連する部分的な治療による感染症の有害な影響をさらに支持するものである

1. はじめに

全身性抗生物質治療に対する患者のコンプライアンス不良は深刻な結果をもたらすことが知られており、最近の文献では39.4～50.5％と推定されている。 抗生物質の不遵守には、国、1日の投与量、患者の年齢、医師の態度、抗生物質に対する患者の態度など様々な要因があるが、患者の物忘れが原因とされることが多い。 また、男性や若い患者ほどコンプライアンス違反が多い。 アドヒアランス不良は、治療失敗、抗生物質耐性、追加入院、余分な薬剤の使用、患者の健康悪化などの合併症を引き起こすことがよく知られているが、抗生物質のコンプライアンス不良が患者の健康に直接影響を与えるという報告はほとんどない . 抗生物質耐性に反対する世界連合（WAAAR）は、抗生物質耐性の増加を防ぐための行動として、子供やティーンエイジャーに向けた教育を挙げている。 本報告では，外来で治療可能な単純性市中肺炎に慢性空洞病変を合併し，気管支鏡検査と抗生剤の長期静注，気道確保とネブライザーの増量を要した1例を紹介し，考察する。 この結果は、抗生物質の経口投与スケジュールのコンプライアンス違反の再発と関連していると判断された。 2.症例提示

コントロール不能な中等度持続性喘息の既往をもつ5歳男児が喘息管理のために呼吸器科を受診した． 発育歴は正常で，肺炎球菌やインフルエンザ菌などの予防接種歴もあり，過去の病歴としては，経口抗生物質のコンプライアンス不良による中耳炎の再発が目立ったが，その後，非経口抗生物質による治療に成功した． 患者は最近，左下葉の市中肺炎を発症しており，救急部でセフトリアキソン筋注1回とアモキシシリン10日間の標準コースで治療された． この患者には，以前に処方された抗生物質の嗜好性が悪いことが知られていたため，服薬コンプライアンスを向上させるために，カプセルを開封して粉末を食品と混合するよう家族に指示した． 2週間後，患者は症状の悪化とともに救急外来を受診し，未解決の肺炎に対してセフジニールの経口投与が行われた． その後、急性期の訴えはなくケア確立のため4日後に呼吸器科を受診した。 1か月後、発熱と咳嗽増悪で救急外来を受診し、右中葉肺炎と診断された。 セフトリアキソン筋注で治療し，その後，経口抗生物質の在宅投与を行い，終了したとの報告があった。 2週間後，患者は再び症状の再発を訴えて救急部を受診し，右下葉肺炎と診断されたが，外来治療が奏功しなかった。 その後、患者は内科に入院し、セフトリアキソン単回静脈内投与で管理された。 翌日、セフジニルとアジスロマイシンの投与で安定した状態で退院となった。 患者は外来患者として肺癌専門医とプライマリーケア医のもとで経過観察することになった。 病院での検査は，CBC（鑑別），末梢血培養，汗塩化物試験，免疫グロブリン測定，T細胞数，アスペルギルス抗体などであったが，特に異常はなかった． 2週間の経過観察では，発熱，喘鳴，日中および夜間の咳嗽，息切れ，運動不耐性，呼吸困難が持続していた． この患者は，原発性毛様体運動障害（PCD）の評価のため，造影剤を用いない高解像度胸部CTと気管支肺胞洗浄および鼻甲介生検を伴う気管支鏡検査を受けることとなった． その時の胸部レントゲンでは、予想通り完全には消失せず、右下葉の圧密が改善した。 CTスキャンでは、右のコンソリデーションと左の線状無気肺と瘢痕を伴う両側の下葉の軽度の気管支拡張が、その他の慢性炎症と感染プロセスの非特異的証拠となった。 気管支鏡検査では、右気管支中間部（図1〜3）、右中葉（図4、5）、右下葉（図6）に複数の粘液栓が確認された。 気管支鏡検査用サンプルの肉眼観察では、岩のような固い粘液栓が確認された（図7）。 高周波胸壁振動ベストによる気道確保とネブライザーによる治療が開始された。 患者は術後のアジスロマイシン経口投与に耐えられず、グレープジュースとの混合投与を必要とした。

入院後3週間の経過観察では咳嗽、発熱はなく症状も改善し、ベースラインに戻っていると報告された。 母親はPICCラインからの抗生剤投与を遵守していると報告した。 フルティカゾン/サルメテロール、モンテルカスト、ベスト療法による維持療法を継続中。 アジスロマイシンの週3回経口投与を開始した． 2か月後のフォローアップでは、患者は無症状のままであり、9か月後のフォローアップでは、残存する両側の軽度の気管支拡張を伴う空洞性コンソリデーションが完全に消失していることが再撮影で確認された（図9）。

3 Discussion

本例では5歳の健常者が単純な市中肺炎を発症し病的な状態が増加したと考えられる。 その結果、British Thoracic Society guidelines for the management of community-acquired pneumonia: update 2011に従って治療したにもかかわらず、気管支拡張症などの合併症により、より侵襲的な治療方法となり医療費が大幅に増加した。 これらの推奨は、肺炎の明確な臨床診断がある場合の抗生物質による初期治療、経口抗生物質治療の第一選択としてのアモキシシリン、第一選択の経験的治療に反応しない場合のマクロライドの補充を含んでいます 。 これらの推奨にもかかわらず、ある前向き研究によると、小児の市中肺炎のほとんどはウイルス性であり、細菌による重感染はまれで、18歳未満の小児では15%に過ぎないことが判明しています。 さらに、β-ラクタム薬にマクロライドを追加しても、入院期間、集中治療室への入室、再入院、自己申告による回復に統計的に有意な差は認められなかった。 これらの2つの研究は、β-ラクタム薬単独療法や今回の症例のようにマクロライドを追加した2剤併用療法では、一部の患者には効果がないことを裏付けている。 さらに、小児科領域における細菌感染症の治療については、これまでにも多くの議論があり、推奨される治療経路や治療期間などが、適切な臨床試験を経ずに専門家の意見によって決定されることも少なくない 本症例の罹患率を高めたと思われる最後の要因は、免疫不全である。 しかし、この患者は喘息の治療のために5日間のプレドニゾロン投与を受けていたことが重要であった。 最近、感染症感受性に関与する自然免疫系の複雑で多因子にわたる遺伝学的な評価が広まりつつあるが、これらは日常的に検査されていない。 このことは，小児患者集団においては，患者の嗜好や抗生物質の目的に関する不十分な教育により，さらなる障壁となる。 耐性菌の問題はよく知られ、研究されているが、それ以上に、患者や医師が十分な治療期間を遵守しないことが好ましくない結果を招くことがある。 この症例で見られた合併症に加えて、この患者は高解像度CTスキャン、気管支鏡検査、中心静脈ライン留置、抗生剤の長期静注など、画像診断や治療法のあらゆる副作用のリスクが高まっていたのである。 本症例が、理由の如何を問わず、誤った不十分な抗生物質治療がもたらす結果を、医師と患者の両方に思い出させ、模範となることを希望する。