臨床実践ガイドライン

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航空宇宙局

Aerospace のために開発されたものであります。 航空宇宙医学協会

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Overview。 血小板減少症は、血小板血症とも呼ばれ、一般に血小板数が定義された正常上限値より大きいことと定義され、検査室または医療基準によって35万/μlから60万/μlの間で変化します。 血小板数の増加は、無関係な疾患を評価するために実施された全血球計算（CBC）において、しばしば偶発的または予期せぬ所見となることがあります。 血小板増加症の原因は、自律性血小板増加症（一次性）と反応性血小板増加症（二次性）に分けられる。 反応性血小板増多は、ほとんどの場合、共存する炎症状態（例えば、感染症、慢性炎症状態）に対する正常な生理的反応である。 12

血小板減少症の最も重要な医学的合併症は出血と血栓事象である。 血栓症は動脈血管でより頻繁に発生するが、大静脈でも発生し、深部静脈血栓症、門脈血栓症、肺塞栓を引き起こす可能性がある。10 動脈血栓が最も多く発生する場所は脳である。 血小板数が1,000,000/μl未満の場合、血栓症に関連することが多くなりますが、相対的な血小板数は個人の血栓症リスクに比例するものではありません11

血小板増加は、出血や血栓事象の症状がないことがよくあります。 他の症状が発生した場合、それらは微妙で非特異的である可能性がある。 微小血管血栓は、皮膚の紅斑や斑点を伴う痛みや熱感の原因であると考えられている。 紅斑性疼痛は通常四肢に発現するが、顔面にも発現する。11 その他の非特異的症状としては、頭痛や知覚異常が挙げられる

A. 反応性（二次性）血小板減少症

血小板数増加の最も一般的な理由は反応性血小板減少症である。12反応性血小板減少症は、共存する炎症状態または手術に対する正常な生理的反応である場合が最も多い。 脾臓摘出術を受けた患者には、生涯反応性血小板増多が見られることもある。 最近の研究では、血小板数が500,000/μlを超える人の87%から96%に反応性血小板減少症があることが判明しています1, 4, 9

反応性血小板減少は、一般に誘因となる疾患とともに治癒する自己限定性疾患である。 血栓症や出血は、反応性血小板減少症の患者の1％未満で発生する。1 反応性血小板減少症を引き起こす可能性のある疾患のリストは長くなる。 血小板数は、血小板減少の原因となったいかなる問題の「修正」後、数日以内に正常化するはずである。 血小板数の上昇がさらに長引く場合は、持続的な感染症などの未診断の問題があることを示唆している。 一過性血小板減少症に関連するその他の条件には、急性出血、血小板減少症からの「リバウンド」、鉄欠乏症、および運動が含まれる。 したがって、無症状の血小板増加症患者は、悪性腫瘍または他の治療可能な疾患について包括的な身体的評価を受ける必要があります。 自律性（原発性）血小板減少症

1) 骨髄増殖性疾患

a) 多血症（PV）は血液粘性の上昇を伴う血小板減少症を引き起こします。 脳や他の重要な臓器への血栓症は、PV患者にとって重大な脅威です。13 PVは放棄できる状態ではありません。 CMLは放棄できる状態ではありません。

c) 慢性特発性骨髄線維症の自然歴は、骨髄不全と輸血依存性貧血を伴います。 この疾患の生存期間中央値は5年である。

d) 本態性血小板減少症(ET)は、除外診断である。 8 ヤヌスキナーゼ2（JAK2）は、真性多血症の95％に認められ、ETの50％にも認められる。18 慢性的に血小板数が増加している無症状の患者、特に100万/μlを超える場合は、ETを疑うべきである。 この診断を下すための基準は、最近、世界保健機関（WHO）によって更新され、以下の4項目すべてを含む必要があります18

i. 血小板数が450,000/μL以上であること。

ii. ETと一致する骨髄生検がないこと

iii. PV、CML、骨髄線維症、または骨髄異形成症候群のいずれかの基準を満たさないこと

iv. JAK2変異または他のクローン性マーカーの証明；またはクローン性マーカーがない場合、反応性血小板減少症の証拠がないこと

最も一般的には、ETは全血球計算（CBC）で偶然見つかるが、それほど多くはないが合併症によって見つかることもある。 ETの合併症は一般に、血栓性、出血性、または他の3つの骨髄増殖性疾患のいずれかへの進行に分類される。10 合併症のリスク増加の決定要因は、40歳以上、血栓イベントの既往、または心リスク因子の存在であると一般的に合意されている。 このコホートでは、最も一般的な血栓症は脳動脈血栓症でした。 年齢範囲が16～55歳の未治療患者コホートにおける血栓性および出血性合併症の年間リスクは、2.3%/患者年であることが判明した17。 吸引療法は、赤血球減少症の症状の緩和と血栓イベントのリスク軽減を目的としています。 これらの患者におけるアスピリン療法はリスクがないわけではないことを強調することが非常に重要である。 血小板数が1,500,000/μlを超えるET患者は、後天性von Willebrand病を発症する可能性があります。 このような患者にアスピリンを投与すると、出血性合併症のリスクが非常に高くなります。 ETの治療の第二のカテゴリーは、腫瘍減量療法です。 このカテゴリーには、アルキル化剤ブスルファンや代謝拮抗剤ヒドロキシウレアなどの抗悪性腫瘍剤が含まれます。 ETに適応のある最新の細胞再編成剤は、アナグレリドです。 これらの薬剤は、飛行状態での使用は承認されていない。 さらに、細胞還元薬によって血小板数を正常範囲まで減少させたとしても、合併症の発生率は依然として航空医学上の許容範囲を超えています（おそらく血小板がまだ質的に正常であるためでしょう）。

2) 骨髄異形成症では、さまざまな程度の細胞減少や細胞飽和度の異常が起こります。

3) 遺伝性血小板症は極めて稀で不均一な遺伝子疾患であり、臨床的にはETと同様の症状を呈する。

C. 非特異的血小板増多症。 最近の「専門家パネル」は、血小板数が400～450,000であれば、これ以上の評価は必要ないと勧告しています18。 反応性」血小板減少症の証拠がない場合、ヤヌスキナーゼ2変異（JAK-2）検査を行う必要があります。 また、骨髄生検を行い、Ph+染色体の検査も行う必要があります。 一般的に、これらの検査が陰性で、血小板数が45万/μlから60万/μlの間であり、反応性のプロセスの証拠がない場合、その患者は「非特異的血小板減少症」と表示されます。 本態性血小板減少症。 航空医学上の最も重要な懸念は、血栓事象（最も一般的な脳）のリスクが1%/年以上あることです。 残念ながら、血小板増加のレベルは血栓事象を予測することはできない。 出血性合併症は、血小板増加レベル（>150万/μl）が上昇した場合に見られます。

B. 二次性血小板増多。 血栓性および出血性の合併症は、基礎疾患自体がそのような合併症を起こしやすい場合（例えば、術後または悪性腫瘍の患者）を除き、反応性血小板減少症では発生しない12。 反応性血小板増多症と呼ぶには、信頼できる基礎疾患が特定されなければならない。 外科的脾臓摘出術を受けた人は、生涯反応性血小板減少症であることが多く19、再び血栓症や出血のリスクが増加することはない4

Medical Work-Up: 血小板数の上昇を認めた患者へのアプローチは、反応性血小板減少症の評価から始める必要がある。 この場合、主要な医学的問題をまず管理する必要がある。 血小板数が基準値に戻れば、失格となる血小板の状態は存在せず、主な病状が免除を必要としない限り、その個人は飛行状態に戻ることができる。 病歴から血小板増加症の危険因子が特定できない場合、身体検査では出血または血栓症の証拠を確認する必要がある。 自律性血小板減少症の場合、脾臓が肥大していることがある。

病歴と身体検査が寄与しない場合、最も有用な臨床検査は反復血小板数、末梢血塗抹標本、血漿フィブリノーゲンやフェリチンを含む血清鉄検査であろう。 潜伏性炎症過程の存在を示唆するその他の検査としては、赤血球沈降速度およびCRP値がある。 血小板産生はトロンボポエチンというホルモンによって制御されているが、血清トロンボポエチン値は、反応性血小板症と自律性血小板減少症の鑑別には役立たない19。 また、便潜血検査や胸部レントゲン検査で悪性腫瘍の有無を確認する必要がある。 空軍。 米国空軍の基準では、血小板が450,000/μlを超えた場合、いつでも飛行状態を解除することが要求されています。 反応性血小板減少症の場合、血小板数が正常値に戻れば、パイロットは飛行状態に戻されます。

A. 包括的な病歴-血栓症や出血のエピソード（陰性も含む）、症状、血小板値の経過、治療、心臓の危険因子

を含むこと

B. B. 身体検査 – 皮膚、神経、腹部への特別な注意。 血小板数増加に関する基準は存在しない。 血栓症などの合併症やPVなどの血小板減少を引き起こす他の診断は不適格である

陸軍。 血小板数増加に関する基準は存在しない。

航空医学的体質（文民）。 ETは免除されている。 絶対血小板数を超えてはいけないという基準はありません。 航空医療処分は、合併症の有無や重症度によって異なります。 特別発行には、血液学者による評価とフォローアップが必要です。

Waiver Experience(ミリタリー): 2007年11月までの空軍のデータベースのレビューによると、血小板減少症の患者6人だけが免除の対象とされ、2人だけがパイロットであった。 この2人のパイロットのうち、1人は薬物療法を必要としない本態性血小板減少症で免除された。 この症例は骨髄線維症に進行し、その後、飛行任務から外された。

WaiverExperience (civilian): 血小板減少症の病理コードはFAAの航空医学認定システムには存在しないため、この疾患に関する民間航空会社の経験は現時点では判断できません。

ICD 9 Code for Thrombocytosis
	Essential thrombocythemia (primary thrombocytosis)
	多血症
	慢性骨髄単球性白血病
	骨髄異形成症候群, 特定不能
	骨髄腫を伴う骨髄線維症（特発性骨髄線維症）

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18. このような状況下において、「医療費助成制度」は、「医療費負担の軽減」、「医療費の適正化」、「医療費の適正化」、「医療費の適正化」、「医療費の適正化」、「医療費の適正化」、「医療費の適正化」、「医療費の適正化」、「医療費の適正化」、「医療費の適正化」、「医療費の適正化」、「医療費の適正化」を目的とした制度です。 Blood. 2007; 110: 1092-7.