Abstract

メサラミンは潰瘍性大腸炎の治療において確立された役割を担っています。 しかし、クローン病（CD）の管理におけるその役割はあまり明確でない。 メサラミンが潰瘍性大腸炎の治療に果たす役割は確立されているが，クローン病（CD）の治療におけるメサラミンの役割は明確ではない。 メタアナリシスでは、おそらく異なるデザインの研究を組み合わせているため、この状況を明確にはしていない。 この討論では、CDにおけるメサラミン使用の賛否を批判的に検討している。 Mark TwainまたはBenjamin Disraeli。

この引用の原典が不明であるように、多くの研究で、統計的結論は私たちが求める確実性を提供してはくれない。

なぜクローン病（CD）における5-アミノサリチル酸の価値は不明なのか？ いくつかの要因が、矛盾するエビデンスの原因となっている可能性があります。 すべての研究が同じデザインで行われているわけではありません。 最近再燃した患者を層別化し、短期的に再発する可能性の高い患者を特定した研究では、有益性が示されています1。 ほとんどの研究は専門施設で実施されており、不釣り合いな数の重症患者を含み、一般にCD患者の多くを占めるであろう軽症患者の多くを除外している可能性がある

薬効を考えるとき、寛解、CDAI、粘膜治癒、患者満足、副作用のどのエンドポイントが最も重要であろうか? これらのエンドポイントは必ずしも相関があるとは限らず、寛解のような一見シンプルなエンドポイントであっても、実際には定義が難しい場合がある。

利用可能なエビデンスの質については、さらに検討する必要がある。 よく設計され、実施された個々の研究は、研究された特定の患者群について確信を与えてくれるが、メタアナリシスの結論は信頼性に欠けるかもしれない。 メタアナリシスでは、異なるデザイン、異なる患者集団、異なる主要評価項目、さらには同じ薬剤の異なる製剤の試験を組み合わせることがよくあります。 このことは、異なる製剤が異なる薬理学的および副作用プロファイルを持つ5-ASAの分野で大きな意味を持つ。

ある薬剤に50%の患者が反応したが、この反応がプラセボと統計的に有意な差がないことは何を意味するか？ その薬が本当に効果がないことを意味しているのかもしれません。 しかし、それは研究デザインに問題があったということかもしれません。このようなデザイン上の欠陥は数多く存在します。 このようなデザイン上の欠陥の可能性は数多くあります。

ある研究が肯定的で、他の研究が否定的な場合、これらの研究は同じ重みを持つのだろうか。 Eduard Stangeは、CDにおけるシクロスポリンの役割を挙げている。 最初の肯定的な研究3は、より高用量のシクロスポリンを使用し、その後の否定的な研究とは異なるデザインを採用したものであった。 経験豊富な臨床家の中には、この薬剤がCDに治療的役割を果たすと考える人もいる。肯定的な研究、臨床経験、逸話は何らかの価値を持つのだろうか？ 患者さんの中には、病気の改善を求める人もいますが、何が何でもというわけではありません。 ステロイドや強力な免疫抑制剤の概念が嫌いだったり、その副作用を嫌ったり、長期的な影響を恐れたりする人が多い。 安全で副作用の少ない薬剤が有効な場合があるという指摘があれば、医師は患者にこの治療を提供する何らかの責任があるのではないか？

研究により、5-ASAを軽症CDの治療や寛解維持に用いる場合、潰瘍性大腸炎の治療より高用量が必要であることが判明した。 最近のECCOガイドラインを含む現行のガイドラインでは、5-ASAは第一選択薬として使用できることが示唆されている。 現在、CDの管理と合併症の予防には、トップダウン（積極的な治療を最初に行う）アプローチとボトムアップ（よりマイルドで安全な治療から始める）アプローチのどちらが効果的かを評価する研究が進められている

将来、5-ASAに反応する患者はどのように特定されるであろうか？ 新しい血清や組織マーカーが役立つかもしれない。 例えば、ペルオキシソーム増殖剤活性化受容体γの最近の研究は、それが5-ASA4の効果を仲介する重要な役割を果たすことを示唆している。このシステムの活性の違いについて、さらなる研究が待たれるところである。 技術の進歩により、軽症の患者を特定できるようになるかもしれない。最近のカプセル型ワイヤレス内視鏡を用いた小腸の画像診断の進歩により、メサラジンが小腸のクローン病変を治癒することが明らかになっている5。 個々の研究間の差にもっと注意を払う必要がある。なぜなら、これらの差は、どの患者が試験された治療から利益を得るかについての手がかりを握っているかもしれないからである。 メタアナリシスも考慮されるべきですが、その限界は認識されなければなりません。 以上のことから、メサラミンがCD患者の治療に果たす役割は大きく、第一選択薬として採用されるべきであると考える。 このような状況下での目標は、軽度の再発または寛解の維持に本剤が有効であると思われる患者を特定することであるべきです。 5-ASAによる治療がうまくいかなかったときに、より積極的な治療を行わないことの言い訳にしてはならない。 この討論会はFerringの協賛で行われた。 著者3名はいずれもFerringのコンサルタントであった。

著者ノート

まで。