Rafael Tavares Jomar and Vitória Régia de Souza Bispo
Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva, Rio de Janeiro 20230-130, Brazil
Correspondence to: Rafael Tavares Jomar. Email: [email protected]
Abstract
がん治療中の患者のQOLを損なう身体的・心理的問題の頻度が高いため、診断段階に重点を置いた看護過程はがん専門病院サービスにとって不可欠である。 本研究の目的は，NANDAインターナショナルによると，入院している成人/高齢のがん患者に最も多く見られる看護診断を明らかにすることであった。 本研究は、5つの電子データベースを用いて2013年に完了した文献の統合的レビューであり、その結果、9つの論文を選択し分析した。 このレビューにより、入院中の成人／高齢のがん患者に多い実際の診断として、不安、知識不足、便秘、入浴／衛生に関するセルフケア不足、身体イメージ障害、急性／慢性疼痛、恐怖、睡眠パターン障害、感染リスク、水分量不足リスクの8項目とリスク診断の2項目が特定されました。 このレビューで使用した研究は異質であるため、病院でのがん看護の実践において一般的な看護診断のすべてを特定することはできなかったかもしれない。 しかし、最高水準の科学的根拠に基づいた結果ではないにせよ、臨床実践との相関は、病院が提供する腫瘍看護サービスにおける看護プロセスの充実に寄与することができる。
キーワード：看護プロセス、看護診断、腫瘍看護、病院の腫瘍看護サービス
著作権：© the authors; licensee ecancermedicalscience. 本論文は、Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/3.0)の条件の下で配布されるオープンアクセス論文であり、原著を適切に引用することを条件に、いかなる媒体においても無制限の使用、配布、複製を許可するものです。
はじめに
看護過程とは、日々の専門的実践において看護師の行動を導く方向付け方法であり、患者、家族、地域社会の個々のニーズに合致した構造を提供し、看護実践におけるケアと文書化の必要条件を体系的に行うための主要方法論道具を代表するものです。 理論的にはこれらの段階は限定的であるが、実際には相互依存的な行動群を表し、次に患者を評価する際に仮説が生まれ、ケアを決定する診断につながり、それが実施され再評価されることになる .
本研究では、看護過程の一つの段階として、看護診断（ND）が際立っている。 健康問題／重要な、実際の、または潜在的なプロセスに対するクライアント、家族、またはコミュニティの反応に関する臨床的判断と定義されるNDは、看護師が責任を負う結果を達成することを目的とした看護介入を選択するための基礎となるものである。 臨床推論プロセスでは、収集したデータの解釈とグループ化からニーズが特定される。 このプロセスから得られる結論は、NDにつながるものもあれば、そうでないものもある。 NDが推測されると、到達すべき結果が決定され、介入することと、その後に実行された介入の有効性を評価することという2つのコミットメントが生まれる。 さらに、看護過程を用いることで、看護師は介入の根拠となる情報をより多く得るようになる。NDは、ケアの文脈の中で各個人が望ましい結果を得るために最も適切な介入を選択するためのガイドであると考えられるからである 。
このことから、がん専門病院サービスにおいては、がん治療を受けている患者のQOLを損なう身体的・心理的問題の頻度が高いため、診断段階に重点を置いた看護過程が不可欠であると考えられる。
がんは、身体的苦痛や不快感以上のものを表している。 患者さんの人生の目標、家族、仕事、収入に影響を及ぼします。 運動能力、身体イメージ、ライフスタイルは、一時的または永久に大きく変化する。 そのため、看護師はがん診療における看護補助の計画、特に診断段階で特定された問題の解決に向けた意思決定や行動に関して大きな責任を負っています。
ブラジルでは、がんは2番目に多い死因と考えられており、2014年にはおよそ576,580人が新たにこの病気を発症すると予想されています。 最も多いのは、メラノーマ（182,000人）、前立腺がん（69,000人）、乳がん（57,000人）、結腸・直腸がん（33,000人）、肺がん（27,000人）、胃がん（20,000人）となります .
これらの推定を考慮し、がん患者が治療を受けるために入院する必要があることが多いことを知っているため、がん専門病院サービスで働く看護師は、患者の最高の健康状態を達成または維持することを目的とした成果の標準的な識別のためのツールとしてNDを使用して、個人のニーズに焦点を当てたケアを提供しなければなりません。
がん領域におけるNDに関する発表が少ないこと、この領域で最も一般的なNDの知識は、看護過程を強化し、がん看護師の意思決定行動、最善の介入の選択、有能な臨床実践を行うための基盤となる情報を提供するという事実を考慮し、本研究の目的は、がんで入院した成人/高齢者に最もよく見られるNDを特定することである。
Methods
本研究は、あらかじめ決められたテーマに関する研究結果を、体系的かつ秩序だった方法でグループ化し、分析し、要約し、研究テーマの充実を図る統合的文献レビューである。 統合的レビューとは、エビデンスに基づく実践に適用される手法の一つであり、研究エビデンスを臨床実践に取り入れることを可能にする。
このレビューを書くために、次のステップがとられた：研究質問の定式化、文献検索、研究論文の分類、レビューに含まれる論文の評価、研究結果の議論と解釈、分析済み文献によって証明される知識の統合。 がんで入院している成人・高齢者に最も多い看護診断は何か？
2013年10月、本レビューの著者2名は、出版年、研究内容、言語などの制約を受けず、電子データベースMedical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) にインデックスされている研究論文の検索を独自に進めた。 Cumulative Index to Nursing and Allied Health (CINAHL), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Electronic Library Online (SciELO) and Base de Dados de Enfermagem (BDENF). 研究論文を探すために、Enfermagem Oncológica/Oncologic NursingとNeoplasias/NeoplasmsのキーワードをそれぞれDiagnóstico de Enfermagem/Nursing Diagnosisのキーワードと組み合わせて使用した。 除外基準は、文献レビュー、最新情報、症例／経験報告、または入院中のがん患者からデータ（面接および／または身体検査、医療記録）を収集して得られた知見が記載されていない他の形式とした。
採用された適格基準は、臨床実践を支える主なエビデンスが研究結果に対応しているという事実に基づいていることを強調することが適切である。
データベースでは、MEDLINEで86件、CINAHLで12件、LILACSで119件、SciELOで3件、そしてBdenfで165件の論文が見つかり、計385件の研究が含まれていた。 この統合的レビューの目的に沿って，採用した包含・除外基準に従って，論文をタイトルと概要で事前に選択した。 データベースでは，MEDLINEから8件，CINAHLから1件，LILACSから9件，SciELOから1件，BDNENFから7件，合計25件の論文が事前に選択された。 重複を排除し、全文を読み、最終的に9本の原著論文を抽出した。 7674>
選択した論文から情報を抽出するために、データ収集フォームを開発し、20％以上の頻度を示すNDを登録した。 このフォームにより、論文の著者、出版国・年、出版地、目的、研究デザイン・特徴、データ分析、所見・考察、結論・看護実践への提言に関する情報を取得した
その後、前ステップで抽出したNDのうち、選択した9論文のうち少なくとも3論文に属するものを、癌で入院した成人・高齢者に最も多く見られると判断した。 すなわち、抽出された9論文（100％）を本レビューの分析単位とし、抽出された有病率約30％のNDs、すなわち。
論文の分析と統合は、看護学者が確立した基準に従って、エビデンスの質を評価するために記述的に行われた。 研究の出身国別では、ブラジルが5編と突出している。 学術雑誌では、International Journal of Nursing Terminologies and Classifications（旧Nursing Diagnosis）への掲載が多く、3件が掲載された。 研究データの入手先としては、カルテが5件、インタビューや身体検査が3件であり、これらすべてを利用したものは1件のみであった。 NANDA国際分類については，1998年までの4論文が分類Iを，2005年以降の5論文が分類IIを使用していた。 3件の論文では、調査対象集団におけるNDの相対頻度の値を直接公表しておらず、NDと参加者の絶対数を用いて算出した。
本統合レビューに含まれる論文の統合を表1に示す。 レビューした研究はすべて記述的な性質を持っているため、エビデンスの質が低いことを強調する価値がある：1～7のスケールでレベル6であり、レベル1はエビデンスの質が最も高いことを表す。
入院中の成人／がん高齢者に最も多いND、すなわち、選択した各論文で20％を超える頻度を特定した後、このレビューに含まれる論文の少なくとも3件で特定したもの（レビューでは30％の陽性率）は、表2に記載する。
Discussion
今回の統合レビューでは、がん入院中の成人/高齢者に多く見られる実際のNDとして、不安、知識不足、便秘、入浴/衛生に関するセルフケア不足、身体イメージの障害、急性/慢性疼痛、恐怖、睡眠パターンの障害、感染症のリスク、水分量不足リスクという8項目とリスクNDの2つを確認することが出来た。
感染リスクNDは、感情的なNDのみを特定するという独自の目的により、このレビューに含まれるすべての研究において高い頻度で記述されていた。 感染リスクとは、内因性・外因性の日和見・病原因子に侵される危険性があり、がんを危険因子とし、放射線治療、化学療法、手術、骨髄移植、免疫抑制、血液学的障害など、入院がん患者によく見られる治療法や生じる問題がある状態と定義されている。
体液量不足のリスク NDは、患者が血管、間質、細胞内脱水を起こすリスクがあり、関連要因として特にドレーンによる過剰な体液喪失がある状態と定義されており、この改訂版に含まれる研究の1つに記載されています。 また、入院中のがん患者にこのNDが見られるのは、新生物やその治療によって生理状態が複雑に変化しているためであると指摘する研究もあります。 そのため、急性骨髄性白血病の患者は、様々な医薬品の使用、電解質障害、水分の過剰排出（結果として嘔吐と下痢の頻度が増加）のために、水分の摂取量よりもこのNDを調査する必要があります
痛みのNDは、患者が6ヶ月未満（急性痛）または6ヶ月以上（慢性痛）の深刻な不快や違和感を提示し報告している状態であると定義されています . このレビューに含まれる研究の半数以上で、臨床および外科の患者、または人生の最終段階にある患者のいずれにおいても、表現力豊かな頻度で報告されています。 治療のどの段階でも53％、転移や進行した病気、末期の患者では64％、抗悪性腫瘍治療中の患者では59％、治癒した患者では33％である。
感情状態、過去の苦痛体験、文化的要因が、患者の痛みへの反応の仕方に影響を及ぼすという。 入院中や病気そのものに関連した不安、恐怖、疲労などの感情は、痛みの感覚に対する患者の反応を悪化させる。 その結果、NDの急性・慢性疼痛の系統的な調査だけでなく、入院中のがん患者の疼痛体験を十分に緩和し、入院による不快感をこれ以上増大させないために行う看護介入の評価も不可欠であることが示された
表1． 統合レビューに含まれる論文の概要
表2. 統合レビューに含まれる論文によると、がんで入院した成人/高齢者に最も多い看護診断。
がん患者の痛みの治療によく使われるアヘン剤の副作用（便秘、吐き気、嘔吐など）をモニタリングする重要性を強調することは適切であると言えるでしょう。 便秘は、大腸が停滞し、排便回数が少なく、硬く乾いた便が出る状態と定義され、本レビューでは、癌で入院した成人/高齢者に非常に頻繁に見られるNDの一つであり、おそらく疼痛管理のためにアヘンを定期投与していることが原因であるとしている
この文脈では、痛みが患者の快適さを直接妨げ、栄養、日常活動、睡眠のパターンに影響を与える。 また、このレビューでは、癌で入院している成人/高齢者の間でより頻繁に見られるものとして、睡眠パターンの乱れNDを特徴付けました。 このNDは、患者が休息パターンの量と質の変化を呈し、不快感を引き起こしたり、患者の希望する生活スタイルを阻害している状態と定義されています。 睡眠パターンには、痛みや不安に加え、入院による睡眠への影響が関連因子としてあるため、本研究では、このようなNDがより頻度の高いものとして特徴づけられると予想された。
不安NDは、患者が曖昧で特定できない脅威に対して不安な感情を示し、自律神経系が活性化する状態であると定義されている。 一方，恐怖NDは，危険と認識される特定可能な原因に関連した生理的または感情的な障害の感覚を患者が示す状態と定義される。
このレビューに含まれる恐怖NDを提示した3研究は，不安NDも提示した。 不安NDと恐怖NDの検証研究では，これらの診断と同様の定義的特徴や関連因子の存在が強調された。なぜなら，これらの診断には20の同等または類似の定義的特徴があり，これらの人間の反応を区別することが困難であるからである。 本書に含まれる研究の1つによると、これらのNDは看護師によって医療記録に不安/恐怖として一般的に記録されている。
入院中のがん患者に不安を引き起こす要因は多く、例えば、診断確定または体の一部を切除するための手術結果についての心配がある。一般に、恐怖を引き起こす要因は痛みおよび化学療法に関連するものである。 さらに、これらの感情は、入院に関する重要な情報を吸収する患者の能力に影響を与え、それによって知識不足を助長します。
知識不足NDは、患者が健康状態や治療計画に関連した認知的知識不足または心理測定能力不足を示す状態と定義され、本レビューで入院中の成人/高齢者のがん患者でより頻繁に見られるNDの1つであると特徴付けられたものでもあります。
Disturbed Body Image NDは、患者が自分の身体イメージの捉え方に破れがある状態と定義され、特に、手術、放射線治療、化学療法、入院がん患者によく見られる治療方法による外見の変化、さらに身体の一部の喪失が関連要因として挙げられています。
化学療法で最も一般的な副作用である脱毛に加えて、体重減少、衰弱、顔色、血腫など、がん患者における身体イメージの乱れの存在に貢献する可能性がある他の要因があります。
入浴/衛生セルフケア不足NDは、患者が入浴/衛生活動を行う、または完了する能力が損なわれた状態を示すと定義されています。 このNDの特定は、成人/高齢のがん患者が入院する理由が複数あることから、より頻度の高いNDの1つとしてすでに予想されていました。 これは、手術、化学療法、放射線療法、重篤な症状の管理、治療による副作用が、入浴/衛生に関連した看護ケア実践への依存につながる可能性があるからです。 また、成人参加者とシニア参加者のみの研究結果を比較した場合も同様で、これらの集団の間でNDsの分布に違いはないようであった。
NDの策定における知的プロセスには、客観性、批判的思考、意思決定が必要であり、そのため、成人および高齢者におけるNDの分布の違いを評価する研究を今後実施することを推奨する。 そのため、診断プロセスには、看護師が計画的、批判的、科学的アプローチを行うことによって行う、患児の基本的ニーズの体系的で深い分析が含まれる。
しかし、このレビューに含まれるいくつかの研究では、データ源として医療記録のみを用いており、NDの定義の特徴についての情報を得るには十分ではないようである。 このレビューに含まれる研究の一つは、インタビューや身体検査などの追加のデータ収集方法が、このバイアスを最小限に抑えるために有用であることを確認している。
このレビューの限界として、ここに含まれる研究のサンプルサイズが小さいことによる大きな変動と、各研究からのデータの統計処理がなされていないことが指摘された。 3つの研究では女性のみ、1つの研究では男性のみ、1つの研究では感情的なNDのみを識別することを目的とし、別の研究では心理社会的および精神的なNDの識別を強調、データ収集に術後段階を選択した2つの研究、術前段階、入院時、退院時を選択した別の1つの研究と言及するに値する別の制限であった。
したがって、このレビュー研究の構成要素の異質性により、例えば疲労のように、腫瘍科の病院看護実践において最も一般的で頻度の高いNDを特定することができなかったかもしれない。 しかし、論文の中で述べられている患者の特徴やNDの大きさが異なっていても、研究の対象となった成人/高齢者は、医学的診断、治療方法、入院理由にかかわらず、がんの治療のために入院しているという事実が共通しており、そのような集団に対する一般化が可能であることは注目すべき点であろう。
したがって、がん看護の日常的な実践におけるNDを取り上げた出版物の必要性を考慮するならば、このテーマに関する出版物の少なさを考慮すると、このレビューの結果は、がんで入院した成人/高齢者によく見られるNDをより一般的にマッピングし、病院のがんサービスにおける看護プロセスの改善に貢献するものである。
結論
9件の研究の分析から、本統合レビューでは、がんで入院した成人/高齢者に最も多いNDとして、不安、知識不足、便秘、入浴/衛生に関するセルフケア不足、身体イメージ障害、急性/慢性疼痛、恐怖、睡眠パターン障害、感染リスク、水分量不足リスクという10件を特定した。
特定されたNDは、現行モデルによる高度に分類された科学的証拠に基づくものではないため、反論の余地のない推奨とはならないが、これらの研究から得られた知識を臨床看護実践に結びつけることが重要である。
Conflicts of Interest
著者らは申告すべき利益相反はない。
Contributions of the authors
論文の構想・設計、文献レビュー、データの分析・解釈、結果の考察、起稿、最終承認にRTJが参加した。
RVSB が文献検索、重要な修正、論文の最終承認に参加した
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不安と恐怖の検証のための多変量解析アプローチ