直接喉頭鏡法は、気道の3軸を一致させて喉頭を見ることができるかどうかが重要である。 特に初心者は、最適な位置でない場合にも寛容で、チューブを通すスペースが広いため、カーブドブレードがよく使用されます。 しかし、正しく使用することが重要です。 今回は、カーブドブレードを使用した挿管法について説明します。 ストレートブレードとカーブブレードでは、喉頭を視野に入れるためのテクニックが異なります。
以下のイラストは、Anyone Can Intubate, 5th Editionから引用しました。 しかし、オプションがある場合は、患者の頭を胸骨の下端、または剣状突起の高さに置くと、機械的に最も有利になります。 この位置では腕だけでなく、肩と背中の上部の力を使ってリフトする事が出来ます。 7308>
The Act of Intubation Alternates Hands
Intubation starts with positioning the head.
The act of intubation by direct laryngoscopy alternates hands.これは重い箱を正しく持ち上げるように、人間工学に基づくものであり、人身事故を避けるために使用されます。 一方の手は、もう一方の手による次の動作のために患者を位置決めします。 練習すれば、交互の手の動きを調整することは自然にできるようになる。 最適な位置になったら、右手で頭部を伸展方向に倒し、すべての軸を一致させる。
Open The Mouth As Wide As You Can
頭を固定すると、右手が自由になります。 右手は親指を下顎に、中指を上顎に当てて口を開けます。
口はできるだけ大きく、指はなるべく右側にしてスペースを確保します。
位置と動きは指を鳴らすのと同じような感覚です。 広げるのではなく、押すような動きをすることで、口を大きく、力強く開けることができます。 指が刃の邪魔にならないように、指をできるだけ口の右側に置くようにします。 右手は2つの役割を担っています。 口をできるだけ大きく開くように保持します。
次に、頭から一歩下がって、左手で刃を受け取ります。 私は個人的に手を柄の下の方に置いています。
手首を傾けることで簡単に刃の角度を変えることができることに注目してください。 歯を傷つけないように、この動作を慎重にコントロールする必要があります。
左手でハンドルを持ち、刃を下にして自分から遠ざけます。
Insert the Blade To The Right Of The Tongue
直接喉頭鏡検査中の刃の挿入は、繊細で慎重に行う必要があります。 口を開けたまま、舌の少し右側に刃を挿入します。 挿入時に歯に当たらないようにする。 歯を避けるために必要であれば、ハンドルの上部を少し横に傾けて刃を口の中に入れ、刃を回転させながら舌の右側をすくい、舌を左に掃くようにするとよいでしょう
刃と歯の間に唇が挟まらないようにする。 私は右手の人差し指と親指で、唇を刃の邪魔にならないように掃きます。
いきなり刃を入れるのはやめましょう。 そのかわり、様子を見ながら挿入してください。 舌を完全にコントロールしたり、顎を持ち上げる前に、喉頭蓋を確認します。
Identify The Epiglottis Before Fully Controlling The Tongue
左手でゆっくりと刃を進めていきます。 同時に舌を左にスイープさせながら前進し、少し持ち上げ始めます。 最初の重要な目印である喉頭蓋の先端を探します。 喉頭蓋は、舌の粘膜と同じ色をしています。 舌を持ち上げ始めると、喉頭蓋の先端が移動し、舌から離れ、より見えるようになります。
通常、舌に最小限の圧力をかけるだけで喉頭蓋を確認できるので、実際に喉頭蓋の先端を確認するまでは、舌を完全にコントロールしようとは思わないほうがよいでしょう。 喉頭蓋が見えるまで待つことで、小さく正確な動きでブレードの位置を微調整することができます。 喉頭蓋が見えたら、舌を左に掃き出し、上方に持ち上げて離します。
Good Biomechanics during Direct Laryngoscopy
患者の頭部と反対側の天井と壁の交点を結ぶ線上で持ち上げます。
挿管時の最適な姿勢は、腕、手首、手を完全にコントロールしてブレードをコントロールすることができます。
背中はまっすぐ、膝は少し曲げて、左腕をかなり硬くして脇をさすことで、肩を強くして頭を持ちあげることができるのです。 歯を支点にすることを防ぐことができ、歯にとって危険です。 また、両眼視で奥行きを認識することができます。
Bad Biomechanics during Direct Laryngoscopy
Improper intubation technique.
典型的な初心者は、誤って患者に近づき、右目を患者の口のすぐ近くに置いてしまいます。 この姿勢では、肘を曲げて腕を体から離れるように横に振らないと、簡単に腕を上に上げることはできない（図7-20）。 このため挿管者は手首を回転させて持ち上げなければならない。 その結果、両眼視力が低下し、梃子と機械的優位性が失われ、患者の歯に危険が及ぶ。 コントロールができない
Tip Of The Curved Blade Presses On Vallecula To Lifting Epiglottis
The tip of the curved blade presses on the vallecula, allowing you to lift the epiglottis by pulling on the folds at its base.このように、カーブブブレードの先端が谷間を押し、喉頭蓋を持ち上げるようにするのです。
曲がったマッキントッシュ（Mac）の刃の先端は、舌と喉頭蓋の間のくぼみであるバレーキュラにフィットします。 直線的な刃とは異なり、刃先が喉頭蓋を直接持ち上げることはありません。 喉頭蓋の根元で舌骨に固定されているヒダ状の組織を引っ張りながら、谷底を押すことで受動的に喉頭蓋を持ち上げています。 まるで滑車で仕掛けを持ち上げるような仕組みです。 7308>
持ち上げると、喉頭蓋は舌から離れ、喉頭蓋の上にぶら下がるのが見える。 刃先の位置が重要です。 MACの刃先を軽く上下に動かし（歯に注意）、喉頭蓋の圧力を変化させると、喉頭蓋がトラップドアのように上下するのが見えます。 7308>
ブレードを舌の中央に置かないでください。 舌が盛り上がり、視界が遮られます。 7308>
ETTをスムーズかつ優しく通す
左手に持った刃からヘッドを吊るし、右手はチューブを置くために自由にする。 女性には6.5～8、男性には7.5～9.0を使用します。 チューブが太いほど呼吸の抵抗が少なくなります。 7308>
チューブを刃の右側に通し、一度でスムーズにコードを通過させる。 患者が呼吸している場合は、コードが完全に開いているときに吸気のために前方へのスラストのタイミングを計る。 呼気時にチューブが閉じたコードから食道へ跳ね返る可能性がある。 そうしないとチューブを通すスペースがありません。
チューブがコードを通過して気管に入るのを観察してみてください。 挿管の瞬間は死角があり見えないかもしれませんが、適切に挿管した後はチューブの後ろにある軟骨を見ることができることが多いです。 気管内チューブが喉頭に近づき、通過していく様子を見る。 カフが完全にコードを通過したのを確認したら、チューブの前進を停止する：通常、成人の前歯の位置で21～22cm。
スタイレットを使用した場合は、チューブを気管内に完全に進める前に、少なくとも1～2cmはスタイレットを引いておくとよいでしょう。 スタイレットを少し引くと、気管内チューブの先端が柔らかくなり、気管を傷つけにくくなりますが、ガイドするのに十分な硬さが残ります
挿管が終わったら、スタイレットを完全に外します。 スタイレットを外す力が強すぎるとチューブが抜ける恐れがあるので、チューブが口から出るところをしっかり握ってください。
カフの膨張と配置の確認
カフを膨らませるには、パイロットバルーンがちょうどいっぱいになるまでパイロットチューブからゆっくりと空気を注入してください。 入れ過ぎないようにしてください。 カフを膨らませた後、何かをする前に、チューブが気管内にあることを確認する。 両肺野の呼吸音の有無と等しさ、胃の上のゴロゴロ音がないことを確認する。 自分で確認するまでは、チューブが気管に入っているとは決して思わないでください。 炭酸ガス検知器による確認が推奨される。
最小限の密閉度を確認するために、気道から分泌物を吸引除去する。 約20mmHgの一定の気道内圧をかける。 パイロットバルーンから空気を抜き、漏れの音が聞こえ始めたら、気管の漏れが再び消えるまでカフに空気を入れる。 患者を換気できる限り、時間はあります。 手技を変えたり、頭の位置を変えたり、別の種類の喉頭鏡の刃を使ったりする時間です。 吸引を手近に置いて、それを使ってください。
ここで、成人のカーブブレードによる挿管を写真で紹介します。
できるだけ大きく口を開けてください。 歯を避けて、舌の右側に刃を入れます。 舌のカーブに沿って刃を入れます。
舌を左側にスライドさせます。 舌をうまくコントロールする必要があります。
上方に持ち上げて離し、歯にレバーをかけないようにします。 刃と歯の間に唇を挟まないでください。
喉頭の最良のビューを得ることができます。 頭を安定させ、上に持ち上げ、回転させないようにします。
チューブを挿入します。ブレードを外すときにチューブを安定させます。
When to Use a Straight Blade vs. a Curved Blade
直接喉頭鏡は気道の3軸を一致させて喉頭を見ることができるかによります。 喉頭蓋を持ち上げ、喉頭を見るために、舌根部の軟組織を前方の下咽頭スペースに変位させることに、直線刃と曲線刃は異なるテクニックを使用します。
曲がった刃（a）とまっすぐな刃（b）による喉頭の見え方の違い。
異なる作用機序を利用して、特定の解剖学的な課題に対処することができます。 その大きなフランジと広いベースは、舌を制御し、ヘッドのバランスをとることが容易になります。 それは、配置の誤りに対してより寛容です。 直線的なブレードは見晴らしが良い反面、寛容さに欠けます。
しかし、カーブドブレードは、喉頭蓋を持ち上げるために、舌と軟組織を前方に移動させることに依存します。 舌を前方に移動させることができなければ、喉頭蓋を持ち上げることができず、喉頭を見ることができません。
ストレートブレードは、舌や付着組織を前方に移動させる余地がほとんどない状況で非常に役立ちます。 例としては以下のようなものがあります。
- 幼い子供（喉頭が首より高い）
- 短い顎
- 短い首
- 喉頭が首より高い
- 大きな舌
- 肥満体質者。 特に二重あご
- 傷、外傷、腫瘤による喉頭の固定
しかし、ストレートブレードで喉頭を見るには、頭を後方に伸ばせなければならない。 もし患者が頭を後ろに傾けることができなければ、直刀はより難しくなります。
両方の刃を使った直接喉頭鏡の練習を簡単な患者さんにしておくと、本当にどちらかの刃を使う必要があるときに、自信を持って挿管することができます。 カーブブレードとストレートブレードを使った挿管を紹介したビデオはこちら。
May The Force Be With You
Author Anyone Can Intubate, 5th Edition &Pediatric Airway Management: a Step-by-Step Guide
（邦訳：小児気道管理：ステップバイステップガイド