PPO Coverage (Copay Plan)

Tier 1 – Covers Mercyhealth providers- Click here (Select Mercyhealth Partners EPO)

Tier 2- First Health complementary network of providers First Health network- Click here…Tier1ではないプロバイダーが見つかりましたら、そのプロバイダーはTier1プロバイダーとしてカバーします。 このレベルのベネフィットを利用する場合、あなたが受けるヘルスケア・サービスのコストのより大きな割合を支払うことになります。 このレベルの給付は、Schedule of BenefitsのTier 2 Benefitsの欄で説明されています。

以下のプロバイダー/病院グループはFirst Health complementaryのウェブサイト上で見つけることができても、Tier 2プロバイダーとして利用することはできませんので、ご注意ください。 オーロラヘルスケア、ベロイトヘルスシステム、SSMヘルス（旧ディーンヘルスシステム/セントメアリーズ病院およびモンロークリニック）、OSFヘルスケアシステム、スウェーデンアメリカンヘルスシステム

第3段階 – 第3段階の提供者とは、マーシーケア提供者ディレクトリまたはファーストヘルス補足ウェブサイトに掲載されていない提供者のこと（上記の提供者を除く）です。 このレベルのベネフィットを利用する場合、あなたが受けるヘルスケアサービスの費用のうち、最も大きな割合を支払うことになります。 Tier 3 の給付には、通常料金および慣習料金の制限が適用されます。

PPO HDHP Coverage

Level 1 – Covers Mercyhealth providers- Click here (select Mercyhealth Partners EPO) and the First Health network- Click here .

以下のプロバイダー/病院グループがFirst Health complementary websiteで見つけられるとしても、それらはTier 2 providerとしてあなたが利用できないことに注意してください。 オーロラヘルスケア、ベロイトヘルスシステム、SSMヘルス（旧ディーンヘルスシステム/セントメアリーズ病院およびモンロークリニック）、OSFヘルスケアシステム、スウェーデンアメリカンヘルスシステム。

レベル2 – マーシーケアのディレクトリ、ファーストヘルスウェブサイトまたは上記の除外プロバイダーにリストされていないすべての人。