BACKGROUND

心不全（HF）は複雑な症候群で、この症候群の多くの定義が発表されてきた。 近年では、ほとんどの定義で、HFの症状の存在と体液貯留の身体的徴候の両方が必要であることが強調されている 。

HFの診断と病期分類、入院/退院の決定、臨床イベントのリスクのある患者の特定を補助するものとして、B型ナトリウム利尿ペプチド（BNP）およびN末プロB型ナトリウム利尿ペプチド（NT-proBNP）などのナトリウム利尿ペプチドの血漿濃度の使用は証拠に基づいている

カットオフの選択はどの生化学検査も臨床性能を決定するものである。 多くの場合、健康な人と病気の人を区別するために、基準区間の上限が使用される。 さらに、すべての検査結果は、特定の臨床的な文脈で解釈されなければならない。 NT-proBNPの値は、例えば、年齢やボディマス指数（BMI）に関連している。 心エコー検査で心機能障害が否定された健常者のデータは少ないことに注意が必要である。

NT-proBNPのカットオフ値の選択は，検査の想定される用途に依存する。 急性症状のある患者を対象としたいくつかの試験では，急性HFの診断に最適なNT-proBNPのカットオフ値は，外来患者集団の研究で観察された最適なカットオフ値よりもかなり高いことが判明している。 さらに、カットオフ値は、ルールインとルールアウトで異なっている。 これは、心不全の有病率が年齢とともに増加することを意味する。 したがって、臨床生化学パラメータの年齢依存の基準間隔を使用するかどうかを決定することは適切である。

GUIDELINES

ナトリウム利尿ペプチドの使用については、公式のガイドラインが利用可能である。 例えば、ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008やNACB Biomarkers of acute coronary syndromes and heart failure 2007です。

ESCガイドラインは、推奨事項の中で特定のカットオフ値を示しています

FIG: Flowhart for the diagnosis of heart failure (HF) using NT-proBNP in untreated patients with symptoms suggestive of HF (ESCガイドラインより抜粋)

NACBガイドラインは、推奨の中で特定のカットオフ値を記載していません。 しかし、本文中では様々な研究とその結果を引用している。 さらに、臨床的性能（感度、特異度、予測値、精度）を示す表が示されている

TABLE I: 特定のカットオフ値における予測値（NACBガイドラインより抜粋）

カットオフ値, pg/mL	300	450	600	900	1000
Positive Predictive 値	62 %	68 %	73 %	86 %	78 %
負の予測値	99 %	99 %	97 %	94 %	負の予測値	91 %

NACBの性能特性をESC勧告で使われている数値と比較すると。 400pg/mLでは陰性的中率が99%であることがわかる。 したがって、このカットオフ値では、検査が病人を誤判定する可能性は非常に低い。

また、1000pg/mL以下ではNT-proBNPの結果に基づいて最終的な診断を下すには陽性的中率が十分高くないことがわかる。

AGE-ADJUSTED CUT-OFFS

急性代償性HFの診断に臨床ツールとして使用する場合、年齢調整されたカットオフがしばしば適用されているが、これはいくつかの研究で適切であると示されてきた。 PRIDE研究がよく引用される。

年齢調整カットオフ値の使用については議論されることがある。 加齢に伴い、ある程度の悪化は許容され、それが極度に進行した場合にのみ、医療制度が治療を適切とみなすという考え方もあるだろう。 また、年齢を調整したカットオフ値が臨床の場で有用であると考える人もいる。

年齢とNT-proBNP値の上昇とは独立して関連しないかもしれない。

しかし，高齢者でより頻繁に観察される多くの異常は，NT-proBNPのレベル上昇のリスクと有意に関連しているようである。

臓器間のクロストークはますます認識されつつあり、したがって個々の患者の生体状態、付随する障害、出生年による分類を総合的に推定することは、診断と検査結果の解釈にとって重要である。

年齢に関するカットオフ値を使用する必要があるのは、ナトリウム利尿ペプチドの濃度に影響を与える心血管変数に加えて、高齢（および腎機能障害）は心不全がない場合にも高い値をもたらす可能性があるからである。 彼らは、急性心不全の除外には、年齢に依存しない単一のカットオフ値（300 pg/mL）が優れていることを発見した。 しかし、除外の判定には年齢層別のカットオフ値を用いることが最適であることを明らかにした。 そのカットオフ値を表IIに示す。
TABLE II: 急性心不全の診断における年齢層別カットオフ値

年齢	カットオフ	感度(Sensitivity)． %
		97
50-75年		90
> 75年		85年

PRIDE試験のガイドラインは、患者の併存疾患の有無が診断されるまで適用されるべきであるとする意見もある .

Bernsteinら（2011）は、PRIDE studyの結果に基づく解釈は年齢のみに依存するものではなく、心不全とは無関係にNT-proBNP値を上昇させる併存疾患を十分に考慮していないという前提で、NT-proBNP上昇を解釈する基準範囲を再検討している。

Bernsteinらは、NT-proBNPと年齢に関して次のような結果を得ている。

• 50歳未満でNT-proBNPが急増
• 50歳未満でNT-proBNPが10年当たり7％増加
• 50歳未満で推定糸球体ろ過量（eGFR）が10年当たり4％減少
• NT-の傾きは50歳未満で4％減少 > 50歳未満で5％減少年齢によるproBNPの増加は、eGFRを持つ患者の割合に関係する
• NT-proBNPの増加は、疾患の併存疾患に基づいて遅れたり早まったりする

Bernsteinらの最終結論は、NT-proBNPレベルを増加させる主要な交絡疾患を除去して初めて正確に評価できるようになるということだ。

彼らは，臨床医が最初はPRIDE基準を適用してもよいが，別のアプローチを採用することを検討すべきであると示唆している。 Bernsteinらは、併存疾患がないことを判断した上で、新たな範囲を設定した。

彼らは50歳以上の健常者で併存疾患がない場合、基準範囲の上限は～1000pg/mLであるとした。

その会社からライセンスを得るために、新しいNT-proBNP法はその会社の方法に非常に厳密に相関していなければなりません。

ですから、NT-proBNPの公式な国際標準化がないとしても、すべての市販の診断NT-proBNP測定法の一定の「調和」があるのです。

これはまた、すべてのNT-proBNP測定法の結果を互換的に使用できることを意味する。 したがって、どのNT-proBNPアッセイを使用しても、自分の設定と比較可能であると思われる研究からのカットオフデータを使用することができる

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