Percutaneous Drainage

抗生物質カバー下の経皮的ドレナージは広く用いられている（Saini et al, 1983; Flancbaum et al, 1990; Stabile et al, 1990; Minson, 1991; Goletti et al, 1993; Schecter et al, 1994; Belair et al, 1998; Cinat et al, 2002; Jaffe et al, 2004; Kato et al, 2005)がある。 経皮的ドレナージの従来の禁忌は、単発以上の膿瘍空洞骨盤内膿瘍、継続的な感染源、真菌感染、濃厚な膿などであったが、現在では、膿瘍空洞骨盤内膿瘍、真菌感染、濃厚な膿が禁忌となった。 これらのルールの多くは、特に多発性膿瘍、濃い膿、骨盤内膿瘍など、もはや当てはまらない。 敗血症が続いている場合、例えば膿瘍と未解決の瘻孔、新生物、炎症性腸疾患、異物などは、通常ドレナージ後2～3週間で確定手術の適応となる (Aeder et al, 1983)。 経皮的ドレナージの合併症として、敗血症、膿瘍の再発、出血、腹膜や胸膜の汚染、内臓の損傷などがある(van Sonnenberg et al, 2001)。 経皮的ドレナージ後の合併症の発生率は4～46％であり（表53.27）、経験により変化する。 死亡率は膿瘍の性状や基礎疾患により0～23％と幅がある。

CTや超音波検査で膿瘍を確認し、最適なドレナージ経路を決定する(Harisinghani et al, 2002; Kato et al, 2005)。 抗生物質を投与する。 穿刺予定部位に吸引路の方向に局所麻酔を浸透させる。 超音波またはCT制御下で吸引針を刺入する。 膿を吸引し、培養のために送ります。 その後、ピグテールカテーテルを吸引針に通し、針を抜いた後フリードレインバッグに接続する（図53.18）、または初回吸引後に別途ドレナージを行う（図53.19）。 多発性関節膿瘍では、完全かつ十分なドレナージを行うために3～4本のピッグテールカテーテルを通す必要があることが多い。 ドレナージのラインは漿膜腔を汚染せず、腸管や他の主要な構造物を傷つけないようにしなければならない。 外科的ドレナージには、依存性のある経路を使用するのがよい。 ピッグテールカテーテルで十分なドレナージができない場合は、管路を拡張し、腔内に太いカテーテルを通すことができるようにする必要がある。 初回（一次）の経皮的膿瘍ドレナージが成功しても、再発した膿瘍に対しては、経皮的膿瘍ドレナージを繰り返す必要がある場合がある（Gervais et al, 2004）。

Huiら(2005)は61例105例の腹腔内貯留物を膿瘍腔内のガスパターンで分類した：type1：気液レベル、type2：表層または深層気泡と気液レベル、type3：表層気泡、type4：深層気泡、type5：ガス無。 タイプ1の8例中8例，タイプ2の16例中16例，タイプ3の21例中19例，タイプ4の13例中8例，タイプ5の47例中43例が経皮的ドレナージが可能であった． 気液平衡が保たれている全症例の膿瘍はドレナージ可能であった． 気泡が深い膿瘍では61.5％がドレナージ可能であったが，気泡が表面的な膿瘍では90.5％がドレナージ可能であった． また，表在性ガス（表在性気泡または気液レベル）を有するものは95.6％が排出可能であった． 彼らは、表面的なガスバブルを伴う回収とは対照的に、深部にガスが閉じ込められた膿瘍は、ドレナージの期間、入院期間が長く、ドレナージ成功率が低く、回収の残存率が高いと結論付けた（Hui et al, 2005）。 Jaffe et al (2004)は経皮的膿瘍ドレナージにおける実践パターンを調査した。 彼らは、学術的な回答者95名と個人開業医52名において、膿瘍の直径が3cm未満の場合はそれぞれ56名(59%)と33名(63%)がドレナージを行わず、白血球数が正常な場合はそれぞれ30名（32%）と9名（17%）、患者が無熱の場合はそれぞれ16名（17%）と6名（12%）であると報告している。 ほとんどの回答者が意識下鎮静法を用いていた。 経腹的アプローチと8-12Fカテーテルは両群とも最もよく使用されている。 学術的な回答者は、経膣および経直腸アプローチをより頻繁に使用し(95人中54人(57%)および51人(54%) vs 個人経営52人中16人(31%)および15人(29%); p = 0.003) 、14Fカテーテルは(95人中69(73%) vs 52人中18(35%); p < 0.001) (Jaffe et al, 2004).

＜4901＞Aederら (1983) では経皮ドレナージを外科的ドレナージと比較しています。 経皮的ドレナージでは13例中2例に膿瘍の再発、2例に瘻孔の発生がみられた。 これに対し、外科的ドレナージ群では31例中3例に膿瘍が再発し、4例に瘻孔が発生した。 このシリーズは非常に小規模であるが、全体的な結果は同等であった。 Van Sonnenbergら(1981)は55例中85％のドレナージ成功を報告しており、他の研究者も85～89％の成功率を報告している(Gerzofら, 1979; Haaga and Weinstein, 1980; Johnsonら, 1981; MacErlean and Gibney, 1983) (Table 53.28)． Johnsonら(1981)も経皮的ドレナージと外科的ドレナージを比較している(表53.29)。 死亡率および罹患率は経皮的ドレナージで低く、ドレナージの適切性は外科的ドレナージより優れていた。 2件の症例対照試験では、経皮的ドレナージは開腹的ドレナージより優れていた(Olak et al, 1986; Hemming et al, 1991)。 他のほとんどの報告では、経皮的ドレナージは開腹ドレナージより優れており、死亡率も低いことが示されている(Bluth et al, 1985; Walters et al, 1985; Olak et al, 1986; Lameris et al, 1987)。 Golettiら(1993)は超音波ガイド下経皮的ドレナージの結果をレビューしている。 151例では膿瘍は単純であり、このグループでは95％の成功率で、死亡は2例（1.3％）だけであった。 一方、膿瘍が多発し、複数のカテーテルを必要とした49例では、34例（69％）のみが治癒し、死亡例は8例（16％）であった。 しかし、著者らは、成功すれば開腹手術を回避できるため、リスクの高い症例でも経皮的ドレナージを試みるべきであると結論づけている。 Schecterら(1994)は、CTガイド下経皮ドレナージの結果を2つのグループに分けて検討した。 (a) 大腸疾患に敗血症を合併した患者67人、(b) 術後膿瘍が確立している患者44人である。 成功率はそれぞれ78%と80%で、罹患率は0%と9%、死亡率は9%と11%だった。

Cinat et al (2002) は腹腔内膿瘍の経皮ドレナージを受けた患者96人を調査した。 ドレナージにCT（コンピュータ断層撮影）ガイダンスが使われたのは80％、超音波が使われたのは20％であった。 膿瘍ドレナージの期間は64%で14日以内であった。 PCDによる1回の治療で67例（70％）が，2回目の治療で12例（12％）が感染の完全治癒を達成した． PCDの失敗により開腹ドレナージを必要としたのは15例（16％）であり，イースト菌（p < 0.001）または膵臓突起（p = 0.02）を有する患者でより高かった． このシリーズでは、術後膿瘍(p = 0.04)は成功した転帰の独立した予測因子であった。 Belairら(1998)は、ドレナージカテーテルから造影剤を注入し、その後CT検査を行うことの有用性を検討した。 この手法により、膿瘍の32％（65/203例）で瘻孔を検出することができた。 瘻孔を認めた65例中60例（92％）で、造影／abscess CTの解析により膿瘍腔の特異的病因が確立された。 病理学的瘻孔の存在により，カテーテルによる排液に要する時間が延長し（20.5日対11.9日，p＜2847＞0.0001），瘻孔が閉鎖する前に排液カテーテルが除去されると成功率は低くなる（90％対72％）． ドレナージカテーテルから造影剤を注入した後にCT検査を行うと、169人中23人(14%)でカテーテル操作の決定に影響を与えた(Belair et al, 1998)。

Benoist et al (2002) は、経皮ドレナージの成功は73人中59人 (81%) だと報告した。 多変量解析では、膿瘍径5cm未満(p=0.042)と抗生剤治療の有無(p=0.01)のみが経皮的ドレナージ失敗の有意な予測変数とされた。 Khurrumら(2002)は、大腸手術後に術後膿瘍を発症し、経皮的ドレナージで管理された40名の患者において、同様の成功率を報告した。 平均35.8日で26名(65%)に術後膿瘍の完全消失を認めた。その後14名(35%)に残存または再発した膿瘍に対し、8名に再排液を行い、最終的に開腹およびドレナージを必要とした患者は6名のみであった（図 53.20）