昔、ある聖職者の回診の話を聞いたことがあります。 彼が聴診器で患者の心臓の音を5分ほど聞いているのを、ハウススタッフは見ていました。 そして、背中を伸ばそうと立ち上がった彼に、ある研修医が「心雑音についてどう思うか」と尋ねた。 開業医は、「何の雑音ですか？ 私はまだ最初の心音を聞いているのです」

これを、陸軍の入隊前の身体検査を受けたときの経験と対比させてみましょう。 当時、私は内科の研修医を終えていました。 私の心臓を診察していたかなり年配の医師は、胸の4カ所に慎重に聴診器を当て、通常通り私を合格させました。 彼は、聴診器のイヤーピースを耳に入れず、首から下げていることに気づいていないようだった。

医師が患者の衣服を脱がせず、ある姿勢で短時間検査するのをよく見かける。 通常、彼らは衣服や病院着の上から、聴診器を胸の前の1、2箇所に当て、ごく少数の心音を聞いてから、「S1、S2正常、雑音なし」と結論を出します。 このようなメモでは、心血管検査の他の部分は無視され、不完全なまでに簡潔である。 ルネ・ラエンネックが1816年に聴診器を開発したのは、体から発せられる音をよりよく聴き取る必要があったためです。 音の周波数と強度を増幅することで、診断の精度を高めたのです。 しかし、聴診器を正しく使うことができないことに、医師たちが不満を抱くようになってから間もなくのことだった。 音が遠かったり、音の高さや胸の形によって聞き取りにくかったりするのだ。 また、異常音や雑音が多く、聴診が困難な場合もあった。 また、医師の聴力も必要であった。

技術の不適切な使用により、1848 年に Oliver Wendell Holmes（医師、最高裁判事ではない）は「聴診器の歌」という詩を書き、その中で「Now use your ears, all you that can/But don’t forget to mind your eyes, …」と述べています1。おそらく彼は、1834 年にロンドンタイムズが聴診器を評して次のように述べたとされることを知っていたでしょう。

その価値にもかかわらず、これが一般に使用されるようになるかどうかは、極めて疑わしい。なぜなら、その有益な適用には多くの時間を必要とし、患者にも開業医にもかなりの問題が生じるからだ。

20世紀半ばの心エコーの出現と急速な進化は、心臓診断に、より正確な非侵襲的アプローチを提供した。 検査結果を適切に解釈することで、聴診器だけでは得られない情報を得ることができた。 従来はベッドサイドでの診断に臨床的な技能が重視されていたが、心雑音の評価や心疾患の疑いで心エコー図をオーダーするようになった。 実際、循環器内科や心臓外科の専門医の中には、聴診器を使うのはやめようという人もいる。 しかし、聴診器の正しい使い方を知らないことが問題であると考える人もいます2。 一つの雑音を聞いただけで、他の雑音や異常な心音を聞くように指示されるはずです。

1. 大動脈弁閉鎖不全と聞いて、心エコーをオーダーするだけでは不十分で、上行大動脈は十分に描出されないかもしれない。 胸骨の両側の雑音を聴くことが重要である。 もし、胸骨の右下の方が左側よりも雑音が大きければ、大動脈弁膜症よりも大動脈基部疾患の可能性が高く、その後の心エコー検査で大動脈基部をより注意深く観察するように指示することができる。 また、大動脈弁閉鎖不全の程度は、血圧、血液量、左室機能障害、胸の大きさなどに影響される雑音の強さや持続時間に頼らず、”runoff sign “を聞くことでより正確に判断することができる。

2. 大動脈弁閉鎖不全の聴取では、Austin Flint拡張期流音、apical S3、Duroziez murmur、Quincke pulse、pistol shot、bounding pulses、wide pulse pressure、または頸部二相性脈の検索を促すべきである。 このようなランオフサインを見つけることは、心エコー図検査で「軽度の大動脈弁閉鎖不全」と報告された場合に特に重要である3。この場合、心エコー図検査報告が間違っているか、患者に末梢動静脈瘻があり、その発見が必要である。 さらに、臨床医は僧帽弁狭窄症の雑音をAustin Flintのゴロゴロ音とどのように区別するのだろうか？ 一つの方法は、心尖部でopening snapまたはS3を聴取することである。 オープニングスナップは本物の僧帽弁狭窄を示すが、S3は僧帽弁狭窄が左心室への流入を十分に妨げている場合、左心室で発生することはない。 したがって、開口部のスナップではなくS3を伴う僧帽弁拡張期雑音は、Austin Flint rumbleを示唆する。

3. Starr-Edwardsケージボール弁の患者において、補綴音が高周波のクリック音ではなく、鈍い音であることに注目し、ボール分散を指摘する3。

4. 僧帽弁逸脱を支持する場合：収縮初期のクリック音は、患者が立つとさらに早く発生し、患者が仰臥して足を受動的に上げると遅く発生します。

5. Split opening snapは僧帽弁および三尖弁狭窄の両方を示す。

6. summation gallopは頚動脈マッサージで心拍を遅くすると、S3およびS4音に分離することが可能である。 一方、心拍が遅いときにS3とS4と思われる音が聞こえるのは、2：1心ブロックによるS4音が2つあることを示唆しているかもしれません。

7. 心尖部S4が聞こえたら、S4を触診し、同時に収縮期の心尖部二重インパルスを感じることによって、診断を増幅することができる。

8. 完全左脚ブロックの患者でS2の固定分裂を聞くことは、固定逆説分裂と心不全の併存を示します。

9. 僧帽弁狭窄症の拡張期雑音、Austin Flint rumble、心房中隔欠損による大きな左右シャントの三尖流雑音を探す場合、通常、聴診器のベルを使って軽い圧力で聴くことにしています。 しかし、このような低周波の音を聞き分けるのが難しい場合、有効なコツがある。 鼓膜に伝わる音を振動として感じてみるのである。 つまり、鼓膜で触診してみるのです。 S3やS4といった雑音は、聞くよりも感じる方がよいかもしれない*

これらの図解は、聴診器を正しく使うことが、所見の信頼性を高め、検査への信頼性を高めるという自己強化につながることを示している。 したがって、医師は、夜中やオフィスで利用できないことが多い心エコー検査などの技術に頼ることが少なくなるのです。 さらに、身体検査で得られた所見から、その後の検査で答えなければならない疑問が明確になることも多い。 たとえば、心エコー検査が可能なときに、S2の固定分裂を聞くと、心房中隔欠損を検索するためにバブル検査を注文することを示唆するかもしれません。

聴診器には、心臓検査以外にも使い方があることは明らかです。 Laennecは特に肺の音を聞くことに興味を持ち、「肺尖部…鎖骨の下」に結核の徴候がないかどうかを探しました。「6 聴診器によって得られるその他の聴診所見について考察する。 動静脈瘻を含む血管打撲、肝・脾摩擦音、腹部小腔感染症の継戦音、甲状腺鳴動、各所のクレピタス（触知可能なクレピタスもあ る）。 陰嚢ヘルニアの腸音、内・外腎動脈圧迫による打音、肺動脈枝狭窄症や大動脈縮合の打音、移植片の流音、静脈音、心膜の摩擦音・打音などです。 収縮期の雑音が拡張期にまで及んでいる場合は、動脈狭窄の疑いがあり、動静脈瘻の連続した雑音と区別する必要があります7。 この3つをうまく使いこなすことが、物語を形成することになる。