ヒトの腸内細菌叢は、無数の細菌種からなる複雑なコミュニティである。 小腸の微生物群集のホメオスタシスが乱れると、臨床的に重大な結果を招くことがあり、特に小腸細菌過剰増殖（SIBO）は、細菌の数が多いだけでなく、大腸によく見られる分布で存在する状況である。 従来、SIBOは消化不良や吸収不良の重要な原因として認識されていたが、最近では、非アルコール性脂肪性肝疾患から原因不明の下痢や過敏性腸症候群（IBS）まで、様々な臨床場面でSIBOが関与しているとされるようになってきている。 従来、SIBOは空腸吸引液の定量培養に基づいて臨床的に定義されており、近位空腸吸引液に105cfu/ml以上のコロニー形成単位（colony forming unit）が存在すれば診断とされてきた1。 しかし、この方法は侵襲的で費用がかかるため、現在では、内視鏡による十二指腸吸引液の培養や、より一般的にはラクチュロースやグルコースなどの基質を用いた水素呼気試験（HBT）に置き換わってきている。 HBTは、簡便で患者さんにも受け入れられやすい検査法ですが、感度や特異度に大きなばらつきがあり、小腸の遠方での細菌の過剰増殖が検出できない、非H2産生菌による過剰増殖が検出できないなどの批判があります2,3。 現在、呼気検査の異常をどのように定義するかについてのコンセンサスは得られておらず、最適なサンプリング期間や陽性を定義する最適なカットオフ値についての合意も得られていない3。 SIBOの臨床的定義について「ゴールドスタンダード」が認められていないことは、特に古典的でない臨床シナリオにおいて、臨床医にとって大きな課題となっている。

SIBO患者の管理においては、まず、実行可能であれば、根本的な原因の検出と除去、次に、その結果生じる栄養不足の是正に注意を向ける必要がある。 残念ながら、多くの状況において、根本的な原因が見つからないか、あっても取り除くことができない。したがって、多くの患者にとって、治療はSIBOの抑制そのものに焦点を合わせることになる。 伝統的に、後者のアプローチは、ノルフロキサシン、テトラサイクリン、シプロフロキサシン、メトロニダゾール、ドキシサイクリンなどの様々な、一般的に広域スペクトル抗生物質レジメンを使用することに基づいている3。 SIBOにおける抗生物質戦略は、それが一回限りのコースであれ、輪番制であれ、継続的な治療であれ、エビデンスに基づくというよりも経験主義に基づくものであることは認めざるを得ない。 最近では、吸収の悪い抗生物質であるリファキシミンを用いた研究により、最適な投与量や治療期間についての指針が得られているが2,3、SIBOの治療においては、広域抗生物質の実証試験が依然として主流である。 当然のことながら、十分なエビデンスがないため、抗生物質の選択、投与量、投与スケジュール、治療期間はすべて標準化されていない。 さらに、前述のほとんどの広域抗生物質による長期治療は、患者の忍容性の低さ（したがってコンプライアンスの問題）、常在細菌叢の崩壊、抗生物質関連下痢（Clostridium difficile関連疾患のリスクを含む）、抗生物質耐性の発達、抗生物質を止めた後の再度のコロニー形成の可能性によって複雑になるかもしれません1，4．

これらの理由と微生物叢を再増殖する能力から、SIBOにおけるプロバイオティクスとプレバイオティクスの使用に最近大きな関心が集まっていることは驚くには値しないでしょう。 プロバイオティクスとは、乳酸菌や非病原性酵母などの生物で、宿主に健康上の利益をもたらすものである4。 そのメカニズムには、病原体との競合、バクテリオシンの産生、細菌の移動抑制、粘膜バリア機能の強化、炎症反応の抑制、代謝効果、腸管運動および感覚反応の調節、内腔細菌、腸管上皮および免疫系間のシグナル伝達などがあり、多くの実験室研究に基づいて確認されている1,4。 プロバイオティクスの臨床適応に関する質の高い臨床試験はまだ限られていますが、炎症性腸疾患、過敏性腸症候群、抗生物質関連下痢症など、多くの一般的な疾患において、特定の菌株による有益性が報告されています。 しかし、SIBOにおけるプロバイオティクスに関する研究は限られており、いくつかの励ましがなされている。 例えば、Gabrielliら5 は、Bacillus clausiiに関する研究から、抗生物質と同程度の水素呼気試験の正常化率を示したという有望なデータを示している。 また、小規模ながら別の研究（N=12）では、Lactobacillus caseiとL. acidophilus cerelaの両菌株が細菌の過剰増殖に関連した慢性下痢に有効であることが証明され6、SIBOと機能性腸管膨張症の患者の症状改善という点での有効性も示された7。 しかし、これらの研究や他の研究は、研究集団、プロバイオティクス種、臨床転帰が異なるため比較が難しく、この分野のすべての研究の解釈は、数が少なく、研究デザインと解釈の欠点によって妨げられている。 この研究では、SIBOを示唆する症状を持つ患者を対象に、ラクチュロースHBTを用いてSIBOの有無を検査した。 HBTが陽性であった30名の患者を特定し、全員に経口広域抗生物質で3週間の治療を行った。 1つはシンバイオティクス製剤（Lactol：プロバイオティクスであるBacillus coagulansとプレバイオティクスであるフラクトオリゴ糖を組み合わせた独自の製剤）を毎月15日間投与し、残りの15日間をミノサイクリンとするグループ、もう1つは毎月最初の15日間をミノサイクリン、残りの15日間を無処置のグループであり、それぞれのグループは6ヶ月間治療と追跡調査を受けた。 6ヵ月後にHBTと症状の評価が繰り返され、ベースラインと比較された。 プロバイオティクス群では、対照群に比べ、痛み、腹部膨満感、腹鳴、下痢が有意に減少していることが確認された。 実際、プロバイオティクス群では全員が腹痛の完全な消失を報告したのに対し、抗生物質のみの群では15人中7人にとどまりました。 その他の症状としては、吐き気、嘔吐、便秘が評価されましたが、両群で同様に改善されました。 最後に、治療後のHBTは、プロバイオティクス群では93.3%が陰性であったのに対し、抗生物質群では66.7%であり、症状とは対照的に、有意差は認められなかったことが指摘されている。 この研究では、シンバイオティックの使用、シンバイオティックと抗生物質のローテーション、長期間のフォローアップなど、いくつかの新しい側面があり、興味深いものである。 経験的に，抗生物質への曝露を最小限に抑え，広域抗生物質が常在細菌に与える影響を軽減するために，臨床医は抗生物質投与後にプロバイオティクスを投与してきた。 また、シンバイオティクスを併用することで、抗生物質の臨床的影響が増強され、SIBOの根絶の可能性が高まることも明らかになった。 さらに、多くの先行研究とは対照的に、Khalighiら8による研究は、よくマッチした研究グループを含み、前向きで無作為化されている。 しかし、2つのグループのうち1つだけが各月の後半に何らかの治療を受けたため、グループの二重盲検化には疑問が残るかもしれない。 その他の限界としては、研究対象が30人と比較的少ないこと、対象者が明らかに異質であり、この研究を他の集団に適用するにはやや困難であること、SIBOの診断にラクツロース呼気水素試験に依存していることなどが挙げられる。 この検査に関連する高い偽陽性率2 を考えると、一部の患者は研究開始時に実際にはSIBOでなかった可能性がある。 また、「3週間の広域抗生物質による積極的治療」に使用された抗生物質に関する詳細な情報がないことも問題である。様々な維持療法の最終結果は、最初の3週間の抗生物質コースの効果を反映し、その後の6ヶ月間のミノサイクリン単独またはシンバイオティクスとの併用の効果を反映しないことが理論的にあり得る。最初の3週間の期間の終わりに呼気検査を行えば、正確な抗生物質レジメンに関する情報とともにこの問題の解決に役立ったはずである。

これらの欠点にもかかわらず、Khalighiら8による研究は、シンバイオティクス製品を組み込んだレジメンにより、SIBOの臨床的に関連する胃腸症状の改善だけでなく、解決も実証している。 これは、SIBOを有する、あるいは有すると疑われる患者の治療において、抗生物質療法に続いてプロバイオティクス、プレバイオティクス、シンバイオティクスを用いるという経験的アプローチを初めて補強するものである9。 これは試験的な研究であるが、SIBOの影響を示す客観的なマーカーを追加した、より大規模で決定的な研究への道を示している。 赤血球沈降速度（ESR）、CRP、便中カルプロテクチンなどの炎症のバイオマーカー、透過性測定などの腸管バリア機能、または様々な治療法が腸内細菌叢に与える影響の直接評価も興味深いもので、想起バイアスの可能性もあるアンケートから得られる主観的データを補完できるかもしれない。 さらに、治療期間終了時のリバウンドコロニーゼーションまたは症状再発の相対的リスクを、様々な治療戦略間で定義することは興味深く、臨床的に重要であろう。

特に抗生物質の使用や抗生物質の長期投与に伴う様々な潜在的な副作用を考慮すると、SIBOにおけるプロバイオティクスやプレバイオティクスの治療的役割（初期治療、SIBOの根絶/抑制の維持、抗生物質の望ましくない作用の予防など）の定義は、大きな前進となるであろう

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