技術的には単純でも、洗練されていない時代、「医学の父」ヒポクラテスは糖尿病を最初に診断した。 ヒポクラテスの診断方法は、多尿、多飲、多食の病歴と、患者の尿に甘味があるかどうかという、単純かつ正確なものであった。 5237>

20世紀に入ってからは、このような臨床的アプローチで十分であった。 尿や血液中の糖分を簡単な化学分析で検出するようになってから、糖尿病（この議論では、糖尿病はII型糖尿病のみを指す）の診断とそのコントロールの評価のために、最初は糖負荷試験、次に糖化ヘモグロビンという、ますます高度な検査が行われるようになった。 これらの検査が糖尿病とその合併症の病態解明を大きく前進させたことは間違いないが、一方で、開業医に問題を提起している。

私を「旧派」と呼びたければ呼んでください。しかし、実践的な臨床医として、病気の診断における私の安心レベルは、診断が客観的な兆候、症状、病理と結びついているときに最も高く、統計的平均から1～2標準偏差を逸脱した検査結果のみによって診断が定義されているときには最も低いのです。 糖尿病の可能性を見逃さないために、私たちは空腹時血糖の結果が不明確な場合、ブドウ糖負荷試験を実施することがある。 ブドウ糖負荷試験は、臨床医の間では、糖尿病の定義づけのための検査として、無謬性のオーラを放っている。 しかし、この検査をどのような “ゴールドスタンダード “で解釈すればよいのだろうか。 つまり、高血糖や糖 尿病から生じる徴候や症状がない場合、どのようにして糖尿病が存在することを知ることができるのでしょうか。

本号の論文で、Davidson たちは、標準化ブドウ糖負荷試験における 2 時間後の血糖値と糖化ヘモグロビンを関連付けています1 。彼らは、2 時間後の値によって定義される現在の糖尿病の糖負荷試験基準に適合する患者の大多数は、糖化ヘモグロビンが正常で、そのため糖尿病合併症のリスクが低いことを実証しています。 したがって、この基準をより高い値に引き上げるべきであると主張している。 なぜこの研究が正しい方向への一歩となりうるかを概説する前に、3つの注意点を挙げる：

• ♦ 著者らはプールされたデータを用い、糖負荷試験や糖化ヘモグロビンの分画の標準化が困難であることを認めている。

• ♦ 糖化ヘモグロビンが糖尿病合併症の病態生理の中心であるという前提は、動物モデルではかなりの状況証拠によって裏付けられているものの、ヒトでは証明されていない2。

• ♦ 著者らは、2時間値は糖尿病のルーチン診断には推奨されないが、空腹時血糖値の解釈についてあいまいな点がある場合にのみ推奨されると認めています3 このことは重要な疑問を提起しています。 空腹時血糖値を糖化ヘモグロビンと相関させ、糖化ヘモグロビンを糖尿病の定義検査として使用し始めないのか？

これらの問題にもかかわらず、開業医は、糖尿病の有効な診断の閾値を、下げなければ微小血管合併症を引き起こす血糖値にしなければならないという著者の訴えに共鳴することだろう。 また、診断の閾値を低くすることで、患者のモチベーションが高まる可能性があるという善意は、糖尿病の診断を背負うことで雇用機会、保険加入、患者の心理、社会的関係などに生じる意図しない結果によって否定されてしまうことをすぐに理解できるだろう。

四半世紀にわたる診療の中で、糖尿病を実際に診断するためにブドウ糖負荷テストが必要になった回数を片手で数えることができるほどだ。 圧倒的な数のケースで、患者の病歴が診断を示唆し、尿糖と空腹時血糖で診断が確定したのである。 臨床医が本当に必要としているのは、血糖値の刻々とした変化とは無関係に、食事療法や運動療法によって臨床症状の発現や微小血管の変化を抑制することができる段階で、糖尿病のリスクを有する人々を特定する簡単な方法なのである。 このため、この臨床医は、糖化ヘモグロビンが糖尿病の差し迫った危険性を評価するのに役立つことが示される日を心待ちにしているのである。 そして、その有用性を確認する研究が完了すれば、糖化ヘモグロビン測定は、糖尿病患者管理における役割と同様に、糖尿病診断における役割を果たすことになるであろう。 糖尿病を示唆する病歴を持つ患者がいれば、糖化ヘモグロビンを測定してその結果を待つだけでよいのです。 さらに詳しく説明するためには、再びヒポクラテスに戻らなければならない。 なぜなら、この症状は、糖尿病の細胞外（グルコース過剰）ではなく、細胞内（グルコース欠乏）の病態を反映している可能性が高いからです4。 つまり、高血糖はそれだけで糖尿病やその合併症のリスクを規定するものではないのだ。おそらく、我々の診断の熱心さは、血糖値とその代用である糖化ヘモグロビンにあまりにも焦点を絞りすぎていたのだろう。 体重増加とインスリン抵抗性は、カロリーの過剰摂取が最初の臨床症状であり、II型糖尿病のみならず、本態性高血圧症、脂質異常症、冠動脈疾患を理解する鍵である。 これらの疾患の病態生理は、しばしば耐糖能異常や糖化ヘモグロビンの上昇に先行していることが知られている。 今日まで、インスリン抵抗性の正確で簡便な測定法は臨床医に提供されていない。インスリン値はインスリン抵抗性の代替マーカーに過ぎず5、臨床で利用されることはほとんどなく、「closed clamp」法は研究環境以外では非現実的なものであった。 このようなツールは、臨床医とその患者にとって、食事と運動という最も安価で予防的な介入によって、できるだけ早い時期にインスリン抵抗性のすべての臨床的影響を引き起こすリスクを特定するのに役立つであろう。 また、研究者が新しい治療薬の有効性を評価する際にも役立ちます。 インスリン抵抗性の簡単な測定法が早く開発されることを期待したい。 Arthur Fournier, MD, University of Miami School of Medicine, Miami, Fla.

は、「今わかっていることに基づいて、私はまた別の患者にブドウ糖負荷試験を行う必要があるのだろうか」と考えている。